有限空间安全作业证(样表)
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业安全管理全套表格
是□否□
是□否□
是□否□
一、
作业
方案
方案
编制
5
（1）是否建立作业方案管理档案。
（2）作业方案是否涵盖:作业场所（地点）、 作业任务（要求）、作业方法（工艺流程）、 危险分析、安全技术措施（危险作业管控 措施）、检测设备设施、劳动防护品等要
□其他类别的风险：
检查 项目
检查 内容
检查 序号
重点检查内容
检查结果
主要问题记录
一、基 础管 理
安全 生产 责任 制
1
（1）是否建立有限空间作业全员的安全生 产责任制，
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责 人、现场（安全）管理人员、作业人员、应 急救援人员、作业方案审批人员、有关部 门等安全生产职责。
（2）是否明确规定主要负责人、项目负责 人、现场（安全）管理人员、作业人员、应 急救援人员、作业方案审批人员、有关部 门等安全生产职责。
是口否口
是口否口
管理
制度
2
是否建立有限空间作业企业须建立相关 管理制度：审批管理、现场安全管理、安 全培训教育、应急管理、安全操作规程、 外包作业监管、安全管理机构与安全人员 管理制度、危险作业（如：动火作业、密 闭狭窄空间作业等）、安全防护及检测设 备设施管理制度、投入管理外包作业安全 监管等安全监督管理制度。
是口否□
培训 教育
3
（1）有限空间作业的企业主要负责人（或 安全部门负责人）和安全管理人员是否具 备相应的有限空间作业安全知识和管理 能力（查看人员资格证书、培训记录）。
（2）有限空间作业现场负责人、监护人员、 作业人员、应急救援人员等进行专项安全
危险作业证表格
10
补充安全措施：
以上安全措施确认人
危险、有害因素识别：
申请用火基层单位意见
生产部门意见
安全环保室意见
公司领导审批意见
现场业务人员：
现场业务人员：
现场业务人员：
签名：年月日
记曰士3签名：项目主管I
部门领导签名：
部门领导签名：
完工验收：年月日时分验收人签名：
临时用电作业许可证
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确认，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道
动火地点
申请单位
申请人
用火人
监火人
监火人工种
动火时间
年月日时分始，至年月日时分止
动火分析
（不够时可以
另附页）
采样点
采样检测时间
分析结果
分析人
序
主要安全措施
采取项打“J”
1
动火设备内构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块。
3
动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
高处作业票
编号：第联
工程名称
作业票填写人
施」
[:单位
有限空间作业审批表(样表)
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风Biblioteka 施4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间安全作业证
有限空间安全作业证暨有限空间安全作业操作规程《一》有限空间安全作业证注：上表为中材金晶玻纤有限公司有限空间作业证。
一、有限空间作业有限空间是指封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
有限空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动。
二、有限空间分类有限空间分类：（一）密闭设备：如船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、冷藏箱、压力容器、管道、烟道、锅炉等；（二）地下有限空间：如地下管道、地下室、地下仓库、地下工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道等；（三）地上有限空间：如储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、温室、冷库、粮仓、料仓等有限空间危害：有限空间作业场所一般多含有硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、氨、甲烷(沼气)和氰化氢等气体，其中以硫化氢和一氧化碳为主的窒息性气体尤为突出。
常见的有限空间作业有：清理浆池、沉淀池、酿酒池、沤粪池、下水道、蓄粪坑、地窖等;工地桩井、竖井、矿井等;反应塔或釜、槽车、储藏罐、钢瓶等容器，以及管道、烟道、隧道、沟、坑、井、涵洞、船舱、地下仓库、储藏室、谷仓等。
在这些有限空间场所作业，如果通风不良，加之窒息性气体浓度较高，会导致空气中氧含量下降。
当空气中氧含量降到16%以下，人即可产生缺氧症状;氧含量降至10%以下，可出现不同程度意识障碍，甚至死亡;氧含量降至6%以下，可发生猝死。
GBZ/T 205-2007《密闭空间作业职业危害防护规范》规定，经持续机械通风和定时监测，能保证在密闭空间安全作业。
不需要办理准入证的密闭空间，称为无需准入密闭空间。
具有包含可能产生职业病危害因素，包含可能对进入者产生吞没，或因内部结构易引起进入者跌落产生窒息或迷失，或包含其他严重职业病危害因素等特征的密闭空间，称为需要准入密闭空间(简称准入密闭空间)。
中毒危害：有限空间容易积聚高浓度有害物质。
现场施工有限空间作业许可证及进出记录表
7
作业现场有易燃易爆物
将易燃易爆物清理干净用石棉布封堵盖严
8
需要动火作业
办理用火作业许可证
9
作业处上方坠落物坠落伤人
在作业点上方设置隔离屏障或支撑
施工单位审核：
签字
10
作业面上有孔洞易坠落伤人
用隔板将孔洞封严或搭设围栏将其隔离
11
作业场所黑暗易发生人员伤害
作业人与监护人确定联络信号定期联络
18
发生突发事件遗漏作业人员
每次作业前清点人数
19
特殊有限空间作业
制定专业施工方案，落实特殊防护措施
特殊有限空间作业项目部负责人审批：
签字
作业人签字： 年 月 日
作业负责人签字： 年 月 日
注：作业许可证一式四联，现场作业负责人、施工单位、监理单位、项目部各一份，风险预防措施栏内，确认画○，否定×。
使用安全电业照明
12
电器、照明不防爆引燃可燃物
使用防爆工具和灯具
13
作业现场潮湿、有滴水
穿防水护服
监理单位审核：
签字
14
作业现场有粉尘对人体有害
穿防尘服戴防尘护具
15
高处作业易发生坠落
办理高处作业许可证；作业者带安全带
16
作业现场上下通行不畅
建立通道，搭设上下梯子
项目部会签：
签字
17
监护人看不到作业人作业
分析人
2
管道容器危险气体串入
将作业处连接管道处用盲板隔开，严禁气瓶放入有限空间，检查气带老化破损
补充安全措施：
缺氧窒息或富氧中毒
取样分析氧气含量18%～21%（体积）
有限空间作业审批表(样表企业用)【范本模板】
有限空间作业审批表(样表)工内容：作业地点：作业单位:
作业负责人:
安全监护人：
作业人员：
作业时间:月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人:年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间危险作业记录表(标准版)
有限空间危险作业记录表物业服务中心:有限空间危险作业记录表（标准版）使用说明一、文件概述有限空间危险作业记录表（标准版）是一份旨在规范有限空间作业过程、确保作业安全的重要管理工具。
它详细记录了作业前的准备、作业中的监测以及作业后的收尾工作，确保作业人员、监护人员及作业负责人能够全面掌握作业情况，及时发现并消除安全隐患。
二、表格结构与内容基本信息填写作业单位：明确执行作业的单位或部门。
设施名称：记录进行作业的具体设施或场所名称。
作业人员：列出参与作业的所有工作人员姓名。
填报人员与监护人员：分别填写负责填写表格的人员和现场监护人员姓名。
进入前检测数据该部分要求在作业人员进入有限空间前，对空间内的氧含量、易燃易爆物质浓度、有毒有害气体（粉尘）浓度等进行全面检测，并记录检测数据及检测时间。
检测项目的完整性和数据的准确性对于保障作业安全至关重要。
安全措施与确认表格列出了多项主要安全措施，包括但不限于作业人员作业安全教育、连续测定的仪器和人员、测定用仪器准确可靠性、呼吸器等抢救器具准备、通风排气情况、氧气浓度及有害气体检测结果、照明设施、个人防护用品及防毒用具、通风设备等。
每项措施均需确认符合要求，并由相关人员签名确认。
特别强调了连续监测和通风设备的重要性，这是防止有限空间内有毒有害气体积累、保障作业人员安全的关键措施。
开工时间与作业负责人意见记录每次作业的开工时间，以及作业负责人对作业安全措施的审核意见和签名。
作业负责人的签名标志着安全措施已得到确认，作业可以正式开始。
工作结束确认作业结束后，由作业负责人进行确认并签名，同时记录结束时间。
这标志着整个作业过程的圆满结束，也确保了作业结束后现场的安全恢复。
三、使用注意事项全面性：在填写记录表时，应确保所有项目均已涵盖，无遗漏。
特别是安全措施的确认，必须逐项检查并签名确认。
准确性：检测数据应准确可靠，避免因数据错误导致的安全风险。
同时，填写时应字迹清晰，易于辨认。
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
有限空间作业证
有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1.有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2.安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于 23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3.通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4.气体含量监测4.1 作业前 30 分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每 2h 监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过 30 分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5.个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
有限空间作业许可证
易燃□ 有毒□ 有电□ 粉尘大□ 易爆□ 高处坠落□ 触电□ 机械伤害□ 其他伤害□
栏
作业安全措施（包括抢救后备措施）：□切断工艺流程 □物料排空 □挂牌上锁 □抽真空置换 □氮气置 换 □水洗置换 □蒸汽吹扫 □卸压处理 □关闭阀门 □阀门挂“禁动”标志 □阀门上锁 □打开人孔盖 □交叉作业防护 □设置防飞溅栏板 □易燃物清理 □使用无火花工具 □打开通排风设施 □射线防护设 施与警戒 □挂警告牌 警示灯 □带护目镜或面部防护 □漏电保护 □有害气体检测 □劳动防护/个体防 护 □人员培训 □配备灭火器 □通讯工具 □急救措施 □应急预案 □穿戴防毒面具或滤毒罐
作业单位负责人：
审批意见：
EHS：
年月 日
许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格方可进 入。 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，作业中断超过30min应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所 有作业，并撤离到最近的紧急避险点。
有限空间作业许可证（ ）级
受限空间所在单位：
受限空间名称：
检修作业内容：
涉及的其他特殊作业： 所在单位 负责项目 有限空间主要介质：
栏
作业时间：
年月日
时起至
年月 日
时止
隔绝安全措施：点检表 安全确认人签字（我已确认安全措施到位）：
氧
氢
一氧化 碳
二氧化碳
硫化氢
部位
年月日 时间 取样人 分析人
分析
实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：
作业单位：
பைடு நூலகம்
参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：
有限空间作业票填写基本标准
） ） 分析人
修项目负责人
日 日 日 日
用品。2.《 位监护人，来自申请单位意见 设备科意见 审批单位意见 完 工 验 收
同意
签字： 年 月 日
签字：申请单位负责人 安全科意见 签字： 签字： 签字：
年
月 年 年
日 月 月 日 日 日
（单位负责人审批） （项目负责人）
年
月
备注：1.有限空间外应设置安全警示标志,备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。2.《 特殊作业规范》B2.3安全作业证不应随意涂改。3.本作业证一式三联：第一联检修单位，第二联项目单位监护人， 第三联安全科存档。4.作业前后应清点作业人员和作业工器具。5.最长作业时限不应超过24h。
有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业证编号有限空间所在单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间作业单位现场负责人实施安全教育人监护人项目单位施工方作业人危害辨识勾选分析分析项目有毒有害介质名称可燃气体氧含量时间部位分析人标准分析数据第一次第二次最后一次序号安全措施项目负责人检修项目负责人作业人员监护人员清楚有限空间内存在的危险因素明确作业风险如内部附件集渣坑等
最后一次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安全措施 对进入有限空间危险性进行分析 所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵 盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或 佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”标志牌，设专人监护。 检查有限空间内部具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险因素，明确作业风险，如内 部附件、集渣坑等。 作业监护措施：消防器材（灭火器2部）、救生绳（ 1根 ）、气防设备（报 警仪2部、呼吸器2部 ） 其他安全措施：现场作业人员劳保穿戴规范，对有限空间有毒有害气体进行 置换或放空。（结合季节特点补充相应内容） 编制人：安全管理人员或车间管理人员 项目负责人 检修项目负责人
201588111310_6进入有限空间安全作业许可证
附件进入有限空间安全作业许可证ZL-AH-007A 单位（部门车间）：作业内容作业地点作业时间年月日时分起，至年月日时分止。
作业负责人作业现场监护人安全监管人作业许可证签发人（作业单位负责人）作业危险因素机械伤害、电气伤害、中毒窒息、、、控制措施 1、在进入受限空间前，应隔离相关能源和物料来源，与其相连的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备必须办理停电手续，现场开关打“0”位；2、进入受限空间作业必须有专人监护，不得在无监护人的情况下作业，监护人不得离开现场或做与监护人无关的事情；监护人与作业人员应明确联络方式并保持有效沟通。
进入特别狭小空间作业，作业人员应系好安全可靠的保护绳，监护人可通过系在作业人员身上的保护绳进行沟通联络。
3、凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等受限空间，事前应进行气体检测，确认无危险无危害因素后方可进行作业。
4、进入受限空间作业，应有足够的照明。
照明灯具应符合防爆要求，使用手持电动工具应有漏电保护装置；5、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风，严禁向内充氧气。
进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息；6、在进入受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该空间相关的其他作业；7、作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入受限空间作业。
作业停工期间，应防止人员勿进，在受限空间的入口处设置“危险！严禁入内”警告牌或采取其它封闭措施；8、作业结束后，应清理作业现场，解除相关隔离措施，确认无如何隐患。
9、补充条款（负责人、许可人、监管人、签发人均可填写）：工作班组成员签名：本证一式两份，一份由作业单位持有备查，另一份交安环部存档。
第联共两联。
有限空间安全作业许可证
申请单位： 有限空间名称： 作业内容： 作业时间： 自 年 月 日 时 有限空间内原有介质名称： 分至 年 月 日 时 分 申请人：
作业单位负责人： 监护人： 作业人： 涉及其他的特殊作业： 危害辨识：□物体打击 □中毒和窒息 分析项目 □机械伤害 □爆炸 □触 电 □其他 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 □灼 烫 □火 灾 □高处坠落
Hale Waihona Puke 确认人 确认结果6 7 8 9 10 11
相关设备设施进行处理，要进行摘挂牌确认 有限空间内部需要照明时，必须采取安全电压照明 有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 作业人员清楚受限空间内存在的危险因素，如内部附件等 作业监护措施：空气呼吸器（ （ ）通讯实施（ ） 其他安全措施： ）救生绳（ ） 消防器材
有毒有害介质
分析 分析数据
序号 1 2 3 4 5
安全措施 对进入有限空间危险性进行分析 对作业人员进行安全交底教育 所有与有限空间有联系的阀门、管道关闭盲死 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时 采取强制通风或佩戴空气呼吸器，不能使用通氧气或富氧空 气的方法补充氧
申请单位意见
签字： 生产部意见
年
月
日
签字： 完工安全验收意见：
年
月
日
签字：
年
月
日
有限空间作业证和安全交底和风险告知卡
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
签字：年月日时分
签字：年月日时分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
企业负责人意见
签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票
签字：年月日时分
完工验收
完工时间：年月日时分申请单位签：动火单位：签字：
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
11
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。
12
其它安全措施：编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位
监护人：
工种：
申请单位意见
相关单位意见
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
有限空间作业许可证(最新)
4、通风:应采取措施，保持有限空间空气良好流通。打开与大气相通的设施进行自然通风;必要时，可采取强制通风;采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认;禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
5、检测:作业前30 min内，应对有限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入;采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样;作业中应至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，情况异常时应立即停止作业。
3、清洗或置换：有限空间作业前，应根据有限空间盛装（过）的物料的特性，对有限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：氧含量一般为19.5-23.5%；有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2的规定；可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。
6、个体防护措施:在缺氧或有毒的有限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具;在易燃易爆的有限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具;在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
7、照明及用电安全:有限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠;使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器;临时用电应办理用电手续。
空间作业许可证
8、监护:有限空间作业，在有限空间外应设有专人监护;进入有限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，检查通讯工具，统一联系信号;监护人员不得脱离岗位，并应掌握有限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点。
空间作业许可证
有限空间作业许可证编号源自作业单位所在单位有限空间名称
主要介质
填表人
作业内容
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
氧含量
一氧化碳
硫化氢
取样时间
取样点
取样人
分析标准
分析结果
作业时间
年 月 日 时 分--月日时分
有效期
危害识别
主要安
全措施
有效隔绝措施（所在单位填制）
确认人：
作业安全措施（作业单位填制）
确认人：
抢救后备措施
作业条
件确认
安全措施
主要内容
确认人签字
作业人员安全交底
氧气浓度、有害气体检测
通风措施
个人防护用品使用
照明措施
应急器材配备
现场监护
其他补充措施
保证我及我的员工，阅读理解并遵照执行有限空间作业安全方案和此许可证，经核实，以上各项安全措施已经落实完毕，满足作业要求，可以进入有限空间进行作业。并在过程中负责落实各项安全措施，保证作业安全。
4、通风:应采取措施，保持有限空间空气良好流通。打开与大气相通的设施进行自然通风;必要时，可采取强制通风;采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认;禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
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教育时间
受教育人签名：
有毒有害气体检测分析记录
序号
分析项目
有毒有害介质名称Βιβλιοθήκη 可燃气体氧含量时间
部位
分析人
标准
CO＜24µmol/mol
19.5%＜O2＜23.%
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涉及的其他特殊作业（勾选√）
动火作业（ ）、盲板抽堵作业（ ）、临时用电作业（ ）、
高处作业（ ）、吊装作业（ ）、动土作业（ ）、断路作业（ ）
危害辨识（勾选√）
物体打击（ ）机械伤害（ ）起重伤害（ ）高处坠落（ ）触电（ ）灼烫（ ）
容器爆炸（ ）其他爆炸（ ）中毒和窒息（ ）其他伤害（ ）坍塌（ ）火灾（ ）
有限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
作业证编号
有限空间所在单位
XX车间
有限空间名称
XX车间1#罐
作业内容
有限空间内原有介质名称
料液
作业时间
自2018年10月11日8时30分始至2018年16时30分止
作业单位现场负责人
刘XX
实施安全教育人
监护人
项目单位
施工方
作业人
作业人1、作业人2
5、在有限空间作业过程中，应当采取通风措施，并始终保持空气流通。
6、未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。
7、有限空间内氧含量19.5%-23%，一氧化碳浓度小于24ppm，如经检测达不到标准要求，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。
8、如有限空间作业中发生事故，现场人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查有限空间内部具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。
7
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
作业前安全教育记录
教育内容：
1、作业前办理《有限空间安全作业证》制定安全措施，并组织培训学习。
2、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
3、有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。
4、作业前30分钟对O2、CO检测合格后方可作业，检测点位必须全且具有代表性。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入，作业过程中每间隔2小时监测一次，并做好记录。
申请单位意见同意签字：申请单位负责人年 月 日
设备科意见 签字： 年 月 日
安全科意见 签字： 年 月 日
审批单位意见（单位负责人审批）签字： 年 月 日
完 工 验 收（项目负责人）签字： 年 月 日
备注：1.有限空间外应设置安全警示标志,备有空气呼吸器(氧气呼吸器)、消防器材和清水等相应的应急用品。2.《特殊作业规范》B2.3安全作业证不应随意涂改。3.本作业证一式三联：第一联检修单位，第二联项目单位监护人，第三联安全科存档。4.作业前后应清点作业人员和作业工器具。5.最长作业时限不应超过24h
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（2部）、救生绳（1根）、气防设备（报警仪2部、呼吸器2部）
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其他安全措施：结合现场实际及季节特点补充相应内容
编制人：安全管理人员或车间管理人员
分析
分析项目
有毒有害介质名称
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
标准
CO＜24µmol/mol
19.5%＜O2＜23.%
分析数据
第一次
第二次
最后一次
序号
安全措施
项目负责人
检修项目负责人
1
对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。