一例溃疡性结肠炎患者的用药分析

一例溃疡性结肠炎患者的用药分析

高田田

溃疡性结肠炎属于炎症性肠病的一种，是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，发病机制尚未完全明确。目前认为炎症性肠病是由环境、遗传、感染和免疫等多种因素相互作用所致，其中肠道粘膜免疫系统异常反应所导致的炎症过程在炎症性肠病发病中起重要作用。由于该病在治疗时需联合应用糖皮质激素类药物，且治疗疗程相对较长，药师在工作中应对患者做好用药宣教，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。

第一部分患者病例概况

一、入院情况

患者，女，61岁，因“反复腹痛、脓血便3年余，加重2月”入院。患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日10次以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认重大外伤及手术史，无输血史；否认肝炎、结核等传染病及密切接触史；否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

家族史：否认家族传染病、肿瘤病史及遗传病史。

个人史：生于原籍，无久居异地及疫区居住史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境无粉尘、刺激性气体等。

婚育史：适龄结婚，育有一子，配偶及儿子体健。

既往用药史：无。

过敏史：无。

体格检查：T 37.1℃，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮肤

粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：暂无。

临床诊断：溃疡性结肠炎

二、主要治疗经过

初始治疗方案选择：

美沙拉嗪缓释片1g po qid 2017.01.11-01.31

甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17

NS100ml +柳氮磺吡啶3g +锡类散2g + 地塞米松5mg blgc qn

2017.01.11-01.31

匹维溴铵50mg po tid 2017.01.11-01.31

奥美拉唑40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31

枯草杆菌二联活菌胶囊0.5g po tid 2017.01.11-01.31

维D钙咀嚼片1片po qd 2017.01.11-01.31

谷氨酰胺颗粒5g po bid 2017.01.11-01.13

治疗经过：

2017-01-11

患者入院后完善辅助检查，肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。结合患者病史及临床表现，综合分析患者病情，其诊断溃疡性结肠炎明确，先给予美沙拉嗪、糖皮质激素及灌肠治疗，择期行肠镜检查以明确病变部位，观察病情变化。

2017-01-13

患者入院第3天，一般情况可，进食可，睡眠可，偶有腹痛，较前减轻，大便仍带有少量脓血，查体同前。医嘱给予加大谷氨酰胺用量，明日复查大便常规，余药物治疗同前。

医嘱调整：

谷氨酰胺颗粒5g po tid 2017.01.13-2017.01.31

2017-01-14

患者入院第4天，大便次数较前减少，每日4次左右，无脓血便。复查大便常规示潜血弱阳性，考虑患者病情改善，继续原方案治疗。观察病情变化。

2017-01-17

患者入院第7天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便次数较前减少，每日3次，无脓血便，无腹痛。查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。考虑患者病情改善明显，症状缓解，减少糖皮质激素用量，继续观察病情变化。

医嘱调整：

甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）2017.01.17-2017.01.30

甲泼尼龙20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）2017.01.17-2017.01.22

2017-01-22

患者入院第12天，一般情况可，大便1-2次/天，无脓血便，饮食睡眠良好，查体：腹部平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。患者症状明显好转，可减少激素用量，余治疗同前，下周复查肠镜观察疗效。

医嘱调整：

甲泼尼龙40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）

2017-01-24

患者入院第14天，复查肠镜示：进镜90cm达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，继续进镜达回肠末端，粘膜光滑，退镜，升结肠粘膜光滑，横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜见散在溃疡，溃疡周边粘膜充血肿胀。诊断：结肠多发溃疡。

目前治疗有效，病情改善，继续原方案治疗，观察病情变化。

2017-01-30

患者入院第20天，近两日一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日2次，无脓血便，无腹痛。今日糖皮质激素静脉治疗改为口服治疗，改用泼尼松。经剂量换算40mg甲泼尼龙=50mg泼尼松，拟逐渐减量。

医嘱调整：

泼尼松25mg po bid

2017-01-31

患者入院第21天，一般情况可，进食可，睡眠可，大便每日1-2次，无脓血便，无腹痛。患者病情稳定，糖皮质激素已由静脉治疗改为口服治疗，需逐渐减量。今日可出院，出院后继续口服药物治疗，定期复诊。

出院带药：

⑴泼尼松片一次4片，一天2次；以后每周减1片，每次先减1片晚上用量，再减一次早晨用量，减至每天4片时复诊。

⑵美沙拉秦缓释片一次2片，一天3次。

⑶双歧杆菌三联活菌胶囊一次2粒，一天3次。

⑷维D钙咀嚼片一次1片，一天1次。

⑸谷氨酰胺颗粒一次1包，一天1次。

第二部分患者用药分析

一、患者临床严重程度分级及病情分期

溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。