中医医院持续改进检查评估工作自查报告

武威市中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函〔2013〕173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康

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复中心。医院年门诊量20万人次，年住院病人近万人次，年中医药康复9万人次。拥有MRI、CT、CR、彩超、全自动生化分析仪、电子胃镜、肠镜、利普刀、宫腔镜、腹腔镜、关节镜、碎石机、血透仪等较为先进的医疗设备。

医院骨伤科、肛肠科、康复科是省级重点中医药专科，其中康复科已创建成为国家级中医药重点专科。

医院2008年8月被甘肃省卫生厅评定为“三级乙等中医医院”,2012年7月被国家中医药管理局评审为“三级乙等中医医院”。医院先后荣获“甘肃省医院管理年先进集体”、“甘肃省医德医风优质服务单位”、“甘肃省万名医师支援农村卫生工程先进支援单位”、“甘肃省五一巾帼奖”、“武威市先进基层党组织”、“武威市文明单位”等数十项荣誉称号。

未来的武威市中医医院，将继续突出中医、中西医结合的特色优势，秉承“精医尚德、传承创新”的院训，始终坚持“以病人为中心”的办院宗旨，求真务实，奋发进取，努力将我院建成一所设备先进，服务一流，中医特色突出，人民满意的现代化中医医院。

2014年，医院积极争取中央预算内投资项目，立项新建住院部综合楼一幢。按照县城发展总体规划，县委县政府决定在城北新区异地新建一个“功能适用、流程科学、绿色生态”的中医医院。城北新区新建工程分为两期建设，总占地面积100亩。一期工程包括住院部综合楼、门诊楼和门诊综合楼各一幢，现一期各项工程已全部完成，投入使用后，医疗用房将是老院区的三倍- 2 -

之多，将大大提高我院的服务能力，更好地为全县人民的健康服务。同时新院区紧邻我县千亩生态园，工程完工后将营造出令人赏心悦目、心旷神怡的绿色环境，把医院建成花园式医院，为患者提供一个宁静祥和的诊疗、休养场所。

二、自查情况

依照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，入院病历四诊资料完整，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动，上级医师查房时理、法、方、药、方解等要素齐全，并对下级医师的诊疗缺陷及时给予了纠正。

3.在急危重症患者的抢救中，积极采用中医药诊疗方法，严格执行病历讨论制度，以中医内容为指导，积极开展疑难和危重病历讨论。

4.积极开展中医临床路径管理工作，各科室均有至少2个病

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种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥%。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

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打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

武威市中医医院

2015年4月27日

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