外科急腹症的诊断和鉴别诊断
外科急腹症的诊断和鉴别诊断(ppt)
急腹症诊断思路：
Байду номын сангаас１、有无急腹症 ２、是外科急腹症还是其他急腹症 ３、是哪一类型的外科急腹症 ４、是哪个脏器引起的急腹症
外科急腹症
指主要依靠外科手段处理的急腹症。
外科急腹症的特点 1、先有腹痛，而后出现其他症状
n 最常见、最重要的症状。内科急腹症一般先有发 热或腹泻而后出现腹痛。
腹痛性质：
阵发性：突然发生，短时间内即达到高峰，持续 一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后又反复 发作。提示空腔脏器痉挛可梗阻，如肠梗阻、胆 石症、泌尿系结石等。
外科急腹症的诊断 和鉴别诊断(ppt)
（优选）外科急腹症的诊断和鉴别诊断
腹部解剖
n 腹部分区 四分法 九分法 右、左季肋区 左、右外侧区 腹上区、脐区、腹下区
急腹症分类
外科急腹症 妇科急腹症 内科急腹症 儿科急腹症
外科急腹症
常见的有：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺 炎、消化性溃疡并穿孔、肠扭转、肠套叠、泌尿 系结石、外伤致腹腔脏器破裂出血等。
内科急腹症
常见的有：胸壁带状疱疹、大叶性肺炎、急性胸 膜炎、心绞痛、心肌梗塞、急性胃肠炎、急性肝 炎（甲肝、戊肝）、上下消化道出血等。
妇科急腹症
常见的有：异位妊娠、黄体破裂、卵泡破裂、卵 巢肿瘤蒂扭转、急性盆腔炎等。
儿科急腹症
常见的有：蛔虫症、急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、 肠痉挛、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎（急性扁桃 体炎常伴发）等。
4、急性胰腺炎
发病前多有过饱餐、饮酒史。 突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”
分布，并向背部放射。 腹膜刺激征可显著（出血坏死性胰腺炎），可
轻微（水肿型胰腺炎） 血淀粉酶、尿淀粉酶明显升高，腹腔穿刺可抽
外科急腹症的鉴别诊断
② 起病的缓急 腹痛发生的缓急对 急腹症的诊断也有一定的意义。如 腹痛发生非常急，可能是穿孔性疾 病、绞窄性肠梗阻、输尿管结石或 胆道结石发生急性梗阻、嵌顿疝、 胆道蛔虫等。腹痛发生较缓的多表 示为炎症疾患，如急性阑尾炎。
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③ 腹痛的演变情况 炎症病变一般 起病时腹痛较轻，逐渐加重，而且 局限在病灶周围，逐渐扩展。而急 性穿孔，内出血，大多腹痛迅速累 及全腹。机械性肠梗阻由阵发性腹 痛变为持续性腹痛，说明有肠绞窄 坏死。
胆道结石多伴有黄疸；肾输尿管结 石的特殊放射痛；胆道蛔虫的钻顶 样疼痛和腹痛重而体征轻；肠套叠 解果酱色血便等特有症状来判断。
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3.必要时手术 探查
在急腹症的诊断中，定性和定 位哪一个先分析解决不是主要的， 但在诊断时既要明确病变性质，又 要明确病变器官最好。但有时要确 定是哪个器官的病变有困难时，病 变的性质是必须明确的。虽不能确 诊病变器官，对于内脏出血、器官 绞窄缺血、内脏穿孔、腹膜炎等只 要有手术指征，可手术探查。既可 明确诊断，又不会延误抢救时机。
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四. 处理原则
（一）未确诊前的处理 1. 严密观察病情变化，争取尽早明
确诊断。 重点T、P、BP、腹部体征变化
情况；反复检查对比，注意有无新 的症状和体征出现，尤其是腹膜刺 激征。应用实验室检查，超声波， X线，诊断性腹腔穿刺等。
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2. 观察期间，禁止使用吗啡类止痛 剂；
3. 立即给予对症治疗； 4. 若经观察治疗，效果不佳、恶化
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② 阵发性腹痛 常是管腔器官发生 梗阻或痉挛所致。如胆道蛔虫单纯 性机械性肠梗阻，输尿管结石。
③ 持续性腹痛，阵发性加重 炎症 和梗阻同时存在。如绞窄性肠梗阻、 胆道结石继发感染时。
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外科急腹症的诊断和鉴别诊断
外科急腹症的早期鉴别诊断外科急腹症是以急性剧烈腹痛为主,伴有其他一系列腹腔器官症状的总称.一般有三个含义：[1]起病急,[2]腹痛重,[3]多需要紧急手术治疗。
临床特点是发病突然,进展快,病情重,变化复杂病因涉及腹腔内各器官的炎症.梗阻.出血.穿孔.循环障碍.损伤等.又可导致全身感染中毒.水电解质紊乱.酸碱平衡失调.血容量减少等诸多变化,故临床表现较复杂.因此必须掌握外科急腹症的临床特点,才能早期做出明确的诊断,以便得到及时正确的治疗.一. 病史询问病史可以确定检查方向,要以及性腹痛,呕吐,发热和排便排气等情况为重点,必须询问明确.[一]急性腹痛1.发病诱因如有外伤史然后发生剧烈腹痛,应考虑腹腔脏器的破裂;剧烈运动后出现急性腹痛多见于肠扭转;爆饮爆食后腹痛多见于急性胰腺炎;即往有溃疡病史,突发腹部剧烈疼痛者多见于溃疡病穿孔;有手术史者多提示粘连性肠梗阻.2.起病方式[1]突发性频死样腹痛提示有空腔脏器穿孔或血管意外;[2]起病迅速,疼痛严重,很快恶化者应考虑急性胰腺炎.[3]渐进性起病,缓慢加重是腹腔脏器炎症的特点;[4]现有急性腹痛后有其他症状者均应考虑外科急腹症.3.腹痛性质[1]持续性钝痛,起病是渐进的,一般是炎症或内出血刺激腹膜引起;[2]阵发性腹痛或绞痛多见于腔道梗阻后痉挛性收缩,也可反映出梗阻的性质和程度;[3]持续性腹痛伴阵发性加重表示炎症伴有梗阻;[4]持续性剧烈腹痛突然减轻而体征不见好转者,多见于炎症穿孔;[5]剧烈腹痛使用镇静剂不能缓解者,则表示血管疾患;[6]极严重的疼痛但能用药物控制者见于急性胰腺炎或伴有脏器穿孔的腹膜炎;[7]间歇疼痛伴有阵发性加重,见于机械性小肠梗阻;[8]阵发性钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症.4.疼痛部位对病变有定位意义.病变性质已基本肯定,在结合腹痛部位,基本上可以确定是那个脏器的病变.急性腹痛最开始的部位多时病变部位.因此,在询问病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位. 如上近中线疼痛多见于胃疾患; 右上腹疼痛多见于肝胆疾患; 左下腹疼痛多见于结肠疾患; 中下腹部疼痛而后迅速扩散全腹多见于空腔脏器穿孔; 脐周疼痛多示小肠疾患; 右下腹疼痛多是阑尾,回盲部疾患.5.腹痛程度[1]急性内出血的腹痛一般较轻,如实质性脏器破裂; [2]急性炎症的腹痛一般较上述为重,静卧不敢活动,如急性阑尾炎,急性胆囊炎;[3]腔道梗阻的腹痛较剧烈,通常为绞痛,辗转不安,如胆石症,胆道蛔虫症;[4]空腔脏器的穿孔的腹痛最剧烈,常为刀割样多伴休克,如胃十二指肠穿孔; [穿孔-----梗阻-----炎症-----内出血]6.特殊部位转移痛或放射痛这对诊断有参考价值.肝胆疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向会阴下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或脐周部疼痛以后转移局限于右下腹部,这种转移性疼痛是急性阑尾炎的典型症状;先有上腹部疼痛以后扩散至右下腹或全腹,见于溃疡病穿孔.7.疼痛的体位腹痛与腹压有关,腹腔内脏器官炎症病变,由于呼吸,体位活动所致腹内压增加而引起或加重疼痛. 如吸气时膈肌下降腹腔空间缩小,增加了腹腔内炎症区的压力而引起或加重疼痛,所以吸气时疼痛在腹部器官有病变时最显著.腰肌与腹前壁肌肉紧张同样可是腹内压增加.因此,急性腹痛病人采取减轻疼痛的特殊体位.如急性胆囊炎,喜欢左侧卧位;急性阑尾炎,右下肢屈曲呈弯腰状;肠扭转病人喜蜷区坐位或膝胸卧位;胆到蛔虫,双手按腹;空腔脏器穿孔和实质脏器破裂内出血病人屈膝弯腰,平卧不敢活动.[二] 伴随症状1.呕吐这是外科急腹症的常见症状,仔细分析其特点,对获得正确诊断有很大价值.外科急腹症的呕吐程度不同,还要了解其呕吐与腹痛的关系,也要了解呕吐误的量和性质.一般的说,腹痛早期出现呕吐多属反射性的,若呕吐频繁而腹胀轻者,常见于高位肠梗阻;呕吐晚,腹胀重者见于低微肠梗阻;一般先呕吐或呕吐后腹痛暂时缓解者多不属于外科急腹症.呕吐物可作识别疾病的参考.呈喷射状并有大量鲜血者多见于食管下端胃底静脉曲张破裂;呕吐物含有食物残渣或酱油色,见于溃疡病出血;呕吐物含有胆汁或血块,见于胆道疾病出血;若为过夜食物多为幽门梗阻或狭窄;粪性呕物多为低位肠梗阻的特征;吐有蛔虫者,常为胆道蛔虫,蛔虫性肠梗阻.2. 发热大多数外科急腹症都有不同程度的发热,这是一种常见证状.腹痛初期发热逐渐加重,则多见腹腔内脏器官的炎性疾病;晚期发热多为中毒症状,表明有脏器坏死.急性阑尾炎发热常不太高,一般常不超过38度;若有高热则应考虑有穿孔或伴门静脉炎等其他疾病.寒战和发热在胆道病中常呈间歇性,若同时有黄疸和低血压血压多提示有化脓性胆管炎.一般先发热后腹痛者多不是外科急腹症.3.排便排气情况外科急腹症若腹胀明显,无气体和粪便排出,见于完全性肠梗阻;腹内炎性病变由于肠蠕动抑制常引起便秘;盆腔脓肿因直肠受刺激可使便次增多;肠套叠时则有果酱样粘液血便;柏油样便常见于上消化道出血;白陶土色便见于胆道梗阻.4.饮食情况对外科急腹症的诊断也有一定的参考价值,急性胃扩张有暴饮暴食史;急性胆囊炎,胰腺炎有进油腻食物史.胃溃疡进食后疼痛,十二指肠溃疡饥饿是疼痛,肠扭转有饱食后剧烈运动史.5.女病人应问月经史已婚的妇女有月经过期史及妊娠像征,突发下腹部剧烈疼痛.阴道出血伴有休克及贫血应考虑宫外孕破裂.未婚妇女月经中期突发性下腹疼痛应考虑卵巢滤泡破裂;月经中期下次月经来潮前腹痛应考虑黄体破裂.二 .查体要根据病史进行有针对性的体格检查.[一]注意一般情况的检查体温,脉搏呼吸,血压,姿态,表情,神志,对诊断都有帮助.若皮肤干燥,弹性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脱水表现.体温高是急性感染的特点.脉快,脉压差缩小,血压低见于休克, 结合病史重点注意有无某种特殊现象,若疑有胆道疾患,应注意皮肤巩膜有无黄染;疑有内出血者,注意睑结膜口唇是否苍白;疑有肠梗阻应注意腹股沟有无嵌顿疝.在心肺检查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同时还可以判断病人对液体输入量的耐受程度,以及能否耐受手术和对麻醉方法的选择等.[二]腹部检查1.望诊注意腹部有无手术疤痕,观察腹式呼吸运动是否受限,有无腹胀,肠型,蠕动波或逆蠕动波,这对诊断腹膜炎肠梗阻有很大意义.2.腹肌痉挛检查时让患者作深呼吸,一般在触诊手的轻压下,肌肉即刻松弛.若为真正的痉挛,则肌肉在整个呼吸过程中保持紧张和强直此时可确定腹膜炎之存在.3.压痛一般习惯用整个手触查压痛,这不可能对腹腔炎症做出确切定位.我们认为用单指轻揉而系统的触诊,是对疼痛定位最好的办法.仔细地用单指触诊尽量从痛部远处开始.逐渐向痛处靠近,常能使检查者确切的定出腹痛的压痛范围.如早期阑尾炎触童区不超过银元大小,有时还要小些,故麦氏点的压痛在阑尾炎的诊断中还是有重要意义的,另外,腹壁病变压痛可以与腹腔内病变的压痛相区别.让患者收缩腹部肌肉,若腹壁病变者压痛依旧存在,而腹腔内脏病变者压痛轻微.明显压痛是代表病变所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,虽然病重但腹肌紧张并不明显,应予注意.4.叩诊叩诊有高度鼓音多见于急性肠梗阻;肝浊音界缩小或消失,提示空腔脏器穿孔;移动性浊音是腹腔积液积血的征象.肠鸣音减弱或消失,见于腹膜炎或麻批性肠梗阻.5.肛门指诊注意触痛部位及局部是否有饱满感,对阑尾炎盆腔浓肿有参考价值.如果有急性尿储留注意要检查前列腺.6.阴道或直肠双合诊已婚妇女下腹疼痛不能排除妇科疾患时可做此项检查.一除外妇科情况.未婚妇女只作肛诊.三实验室检查欲进行急症手术的病人都必须进行血及尿检查.若疑有肝肺心肾疾病,怀要进行有关化验检查以协助诊断.四放射线检查放射线具有重要的参考价值,当放射诊断不明确甚或阴性而临床上有不能排除急腹症者.应重复检查,并根据病史,体格检查所提供的证据作全面的分析判断.对外科急腹症病人要做胸腹部透视,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以发现腹内病变,如膈下游离气体可提示有空腔脏器穿孔;膈肌上升且活动受限,肋膈角不清提示有膈下浓肿;肠管内有气液平或扩大的肠曲,提示有肠梗阻;腹部平片可能见到胆道结石,肾和输尿管结石的影像对疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损.五诊断型腹腔穿刺这对外科急腹症的诊断有很大实用价值,尤其是实质脏器破裂出血,空腔脏器穿孔,阳性率达百分之九十以上.根据抽出的内容物,大体上可以判断出急性腹痛疾病的性质;[1]不凝固的鲜血,多见于外伤或病理性实质脏器破裂;[2]脓性渗出液表示有腹膜炎或浓肿破裂;[3]暗红色血型液体提示有绞窄性病变存在;消化道内容物见于外伤或病理性空腔脏器破裂或穿孔.若疑有宫外孕破裂还可经阴道后穹窿穿刺. 综上所述,外科急腹症有五大症状及征候;即急性腹痛,呕吐,大小便情况, 发热和腹膜刺激症.由于它们各有其特点,故具有鉴别诊断的意义.作为临床医生必须依靠自己对病史的了解和正确的体格检查,以及通过实验室检查和放射线和诊断性腹腔穿刺获得重要证据,进行综合分析,一般可以做出比较明确的诊断。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断一、急腹症的定义急腹症是指突然发生的剧烈腹痛或阵发性腹痛，病情较严重，需要紧急处理的一种疾病。
急腹症包括多种疾病，可以影响腹部各个器官，严重程度也不同。
如果不及时处理，急腹症可能危及生命。
二、急腹症的诊断急腹症的症状和表现有很多种，通常会出现以下情况：1.剧烈腹痛：急腹症的最主要症状是剧烈腹痛，常常表现为突然发作的阵发性疼痛。
疼痛的部位不同，可能在全腹或某个特定的部位，具体因病而异。
2.恶心和呕吐等胃肠症状：急腹症会导致恶心、呕吐等胃肠症状，因为它们都与腹部疾病有关。
3.腹部胀气：急腹症可能导致腹部胀气或肠鸣音。
4.发热：急腹症可能导致发热，但通常不是高热。
除了上述症状，急腹症还会出现以下表现：1.腹部肿块或膨胀感2.心动过速或心率不规律3.皮肤苍白或黏膜出血4.意识障碍等症状如果出现上述的症状或表现，需要及时就医。
三、急腹症的鉴别诊断急腹症的诊断必须排除其他类似疾病。
以下是常见的与急腹症有类似表现的病症：1.急性阑尾炎：急性阑尾炎也是突然发作的腹痛，最初可能会表现为腹部的阵发性疼痛，然后逐渐出现腹部压痛等症状。
2.胃肠道穿孔：胃肠道穿孔表现为剧烈的腹痛、呕吐、高热、腹部肌肉紧张等症状。
3.胆石症：胆石症会引起右上腹的剧烈疼痛，可能会向肩胛区放射。
与急腹症不同的是，胆石症并不会导致全身不适。
4.非急性阑尾炎：非急性阑尾炎可能会出现腹痛、恶心、呕吐等情况。
除上述疾病外，尚有肠梗阻、腹膜炎、消化道出血等病症也有类似急腹症的表现，应注意区别。
四、急腹症是一种危险的疾病，需要关注其症状和体征，及时就医。
同时，医生也需要进行全面的鉴别诊断，排除其他的类似疾病，确保病情得到科学的处理。
外科急腹症的诊断鉴别诊断以及ppt课件
目 录
• 外科急腹症概述 • 常见外科急腹症的诊断 • 外科急腹症的鉴别诊断 • 外科急腹症的治疗 • 外科急腹症的预防与护理 • PPT课件制作技巧
01 外科急腹症概述
定义与分类
定义
外科急腹症是一类以急性腹痛为 主要临床表现的腹部疾病，通常 需要紧急处理。
急性胰腺炎与急性胆囊炎的鉴别
急性胰腺炎
上腹部持续性疼痛，向左肩及左腰背 部放射，腹胀，呕吐后腹痛加剧，中 上腹压痛但无腹肌紧张，血尿淀粉酶 升高，B超可见胰腺肿胀。
急性胆囊炎
右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼 痛向右肩、肩胛和背部放射，右上腹局部压 痛、反跳痛，Murphy征阳性，白细胞升高 ，B超可见胆囊壁水肿、胆囊结石。
详细描述
急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一，典型表现为转移性右下腹痛，即开始时上腹或脐周疼痛，逐渐转移至右下 腹，同时伴有恶心、呕吐等症状。体格检查时，麦氏点（右髂前上棘与脐连线的外1/3处）有压痛和反跳痛，实 验室检查可见白细胞计数升高。
急性胆囊炎的诊断
总结词
典型表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，实验室检查可见白细胞计数 升高。
及时调整治疗方案。
镇痛与镇静
给予适当的镇痛药和镇 静剂，缓解患者的疼痛
和焦虑。
补液与抗感染
根据患者的脱水程度和 感染情况，给予适当的
补液和抗感染治疗。
营养支持
对于不能进食的患者， 可给予肠外营养支持， 维持患者的营养状况。
手术治疗
适应症
对于非手术治疗无效或出现腹膜 刺激征、肠梗阻等严重并发症的 急腹症患者，应考虑手术治疗。
肠梗阻与急性阑尾炎的鉴别
肠梗阻
外科急腹症的诊断和鉴别诊断 PPT课件
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经验与教训
• 注意：很多时候，腹痛是很难鉴别的!
• 教训： 1、将腹型过敏性紫癜、肝癌破裂出血、腹主动
脉瘤当急性阑尾炎开刀； 2、将慢性铅中毒当肠梗阻开刀。
• 经验之谈： 为将急腹症的误诊降到最低，需要我们详细
地询问病史、细致地查体、必要的辅助检查、 丰富的临床经验及知识积累。
几种急腹症的诊断 和鉴别诊断
鉴别诊断
十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症 输尿管结石 宫外孕破裂 黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病
胃、十二指肠溃疡穿孔
诊断依据
病史 溃疡病史
症状
轻中度疼痛（穿孔前）
恶心、呕吐、无发热
体征
腹肌紧张呈板状
全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失
辅助检查
时间清楚 剧烈疼痛（穿孔后）
• 4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏 器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血, 刺激腹膜引起不同程度的腹痛 . 伴随失血性休克症状,头晕,烦躁, 苍白,血压下降等症状,并有腹膜 刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻.
• 5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓
塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭 转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血 性渗出,组织坏死等病理变化.引起急 性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一 般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪 到压痛性肿块,临床可早期出现中毒 性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征 象.
诊断原则
＊有无外科情况需要紧急处理？ ＊是器质性还是功能性腹痛？ ＊腹痛最后的病因是什么？
诊断的步骤：
• 1. 确定是否为急腹症； • 2. 确定是否为外科急腹症：外科急腹症多先有
腹痛后有发热和消化道症状，腹痛程度较重， 部位多明确固定，压痛明显。 • 3. 确定急性腹痛的性质； • 4. 确定腹部病变的部位。
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
重者可出现休克。 有腹膜刺激征、 腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血。
卵巢囊肿蒂扭转
常有下腹部包块史。 下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。 下腹部或盆腔触及包块，并有腹膜刺激征。 B超、CT检查可发现包块。
小儿内科急腹症的特点
发热先于腹痛。 腹痛范围广，不固定。 常伴有呕吐，腹泻。 无固定性压痛，无腹膜刺激征。 腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表
现。
急腹症的类型
症性急腹症 穿孔性急腹症 出血性急腹症 梗阻性急腹症
症性急腹症
腹痛呈持续性，并有轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾 炎等。
外科急腹症病人不明的，应做直肠指检。
辅助检查
实验室检查 X线检查 B超检查 诊断性腹腔穿刺及灌洗 CT或MRCP
实验室检查
血常规 尿常规 大便常规 肝肠规 肾肠规 生化检查 淀粉酶
X线检查
胸部摄片 腹部摄片 是否有膈下游离气体、膈下局限性气液
平、胃肠道扩张、积气、积液，泌尿系结石，胆 结石。 胃肠道造影 钡剂：了解有无肠道梗阻、梗阻部位及程度。 钡灌肠或充气造影：结肠梗阻部位，肠套叠可 见杯口征，部分病人加压灌肠可复位。
B超检查
肝胆疾病 炎症、结石、肝脓肿、肝瘤破裂 等。
胰腺疾病 胰腺炎、胰腺囊肿。 泌尿系结石 妇科疾病 宫外孕、卵巢肿瘤。 炎性包块 腹腔积液或积脓 腹水或腹腔积血
腹痛 最常见、最重要的症状，是外科急腹 症诊断的重要依据。
腹痛
腹痛的诱因 腹痛的时间 腹痛的性质
腹疼的部位和范围 腹痛的程度 腹疼的伴随症状
急腹症的诊断与鉴别诊断医学PPT
体格检查
诊断、思维的客观依据
➢腹部检查基本要求
标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上 “肛、殖、量、穿”
➢腹部检查
望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴
急腹症(acute abdomen)的诊断 与鉴别诊断
概述
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称
急腹症的特点 发病急 进展快 变化多
病情重
急腹症的诊断原则与要求
• 诊断要正确 • 诊断要及时 • 要诊断出病理改变
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音
原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急 时
以右下象限近脐部为准，不少于1分钟
腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针
轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎
外科急腹症鉴别诊断模板
外科急腹症鉴别诊断模板（一）疼痛的部位1. 右上腹疼痛•可能是胆囊炎。
胆囊炎的疼痛通常是持续性的钝痛或绞痛，有时会向右肩部或背部放射。
这是因为胆囊的位置在右上腹，当胆囊发炎时，炎症刺激周围的神经，疼痛就会通过神经传导到相应的部位。
就像一个调皮的小鬼在右上腹捣乱，然后顺着神经的通道跑到肩背去捣乱了。
•也可能是肝脓肿。
肝脓肿除了右上腹疼痛，还可能伴有高热、寒战等症状。
肝脏在右上腹，脓肿形成后，炎症刺激肝脏包膜就会引起疼痛。
这就好比肝脏里长了个坏东西，这个坏东西让肝脏这个“大好人”很不舒服，就开始喊疼了。
2. 中上腹疼痛•最常见的是胃十二指肠溃疡穿孔。
这种疼痛非常剧烈，就像突然有个炸弹在肚子里爆炸了一样，呈刀割样，而且很快会蔓延到全腹。
因为胃和十二指肠在中上腹，穿孔后胃酸等消化液会流入腹腔，刺激腹膜，引起剧烈疼痛。
•急性胰腺炎也会出现中上腹疼痛。
疼痛通常是持续性的剧痛，还可能伴有恶心、呕吐等症状。
胰腺在腹膜后，位置比较深，当它发炎的时候，炎症会波及周围组织，产生疼痛。
这就像胰腺这个幕后工作者突然生病，它的疼痛就会影响到整个中上腹的“工作环境”。
3. 右下腹疼痛•大家肯定会想到阑尾炎啦。
典型的阑尾炎是转移性右下腹疼痛，开始可能是脐周疼痛，然后慢慢地转移并固定在右下腹。
这是因为阑尾的神经支配特点决定的。
阑尾就像个小尾巴，开始发炎的时候，它的疼痛信号会让肚子其他地方先有感觉，最后才确定是它自己出问题了，疼痛就固定在右下腹啦。
•右侧输尿管结石也会有右下腹疼痛。
这种疼痛是绞痛，非常剧烈，还会伴有血尿等症状。
输尿管在腹膜后，结石卡在输尿管里，就会刺激输尿管壁，引起疼痛。
这就像输尿管里有个小石头在捣乱，它一动就疼得要命。
（二）疼痛的性质1. 绞痛•前面提到的输尿管结石就是绞痛的典型代表。
绞痛是一种非常剧烈的疼痛，就像肠子被人拧成了麻花一样。
它是由于管道被堵塞或者痉挛引起的。
除了输尿管结石，肠扭转、肠套叠也会引起绞痛。
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
血尿淀粉酶￪ 超声CT
胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液
2019/11/9
厦门大学附属中山医院普通外科
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
转移性腹痛（上腹 —脐周—右下腹） 厌食、恶心、呕吐
发热、心率快
辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊
急性阑尾炎
右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛
2019/11/9
厦门大学附属中山医院普通外科
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诊断程序—辅助检查
2.X线检查
胸腹立位片/透视——肺炎、胸膜炎、膈下游离气体 胃泡大小、小肠积气、液平面 结肠积气、泌尿系阳性结石影
膈下游离气体——消化道穿孔/破裂 后腹膜积气——十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面——机械性小肠梗阻 异常钙化影——胆结石、肾/输尿管结石
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厦门大学附属中山医院普通外科
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
妇产科急腹症
异位妊娠（宫外孕）：
输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血 尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊
厦门大学附属中山医院普通外科
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常见急腹症诊断与鉴别诊断
妇产科急腹症
急性盆腔炎：
年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌
卵巢肿瘤蒂：
突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物
阑尾粪石、胰管内结石
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急腹症诊断及鉴别诊断
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
外科急腹症的诊断与鉴别诊断
外科急腹症的诊断与鉴别诊断前言急腹症是指病情突然发生，并以腹部疼痛为主要表现的一类疾病。
其主要症状为腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，严重者还可导致休克、腹膜炎等并发症。
外科急腹症是指由于外科疾病或外科诊疗造成的急腹症。
在临床上，外科急腹症是临床紧急状态的常见疾病之一，因此，及时、准确地诊断外科急腹症并快速采取手术干预是关键。
本文将介绍几种常见的外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法。
胆囊炎胆囊炎是胆囊内壁炎症反应所致的疾病，其症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹胀等。
其一般发生于胆囊内结石或被异物阻塞的情况下，容易导致腹痛加重。
在临床上，一般通过腹部超声、CT等影像学检查进行诊断。
鉴别诊断：•胃肠道疾病：如急性肠炎、肠梗阻等；•腹部感染：如急性阑尾炎、腹膜炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿系感染、子宫内膜异位症等。
急性阑尾炎急性阑尾炎是由于阑尾腔内细菌感染所导致的急性炎症，其症状包括腹痛、呕吐、腹泻等。
在临床上，一般通过腹部触诊、血液常规检查、急诊腹部超声或CT 等影像学检查进行诊断。
鉴别诊断：•胃肠道疾病：如胃炎、肠绞痛等；•腹部其他疾病：如肝和胰脏疾病等；•妇科疾病：如卵巢囊肿、女性生殖系感染等。
肠梗阻肠梗阻是指肠道腔内内容物不能通过肠管而引起的肠胀气、腹痛和呕吐的一种疾病。
在临床上，常通过腹部CT、腹部X线检查等影像学检查来进行诊断。
鉴别诊断：•肠炎疾病：如急性肠炎、肠结核等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道梗阻等；•腹部感染：如急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
急性胰腺炎急性胰腺炎是一种以腹痛为主要表现的疾病，常伴有呕吐、发热等症状，常见原因包括胆囊炎、酗酒等。
在临床上，通过血液学检查、腹部CT等影像学检查来进行诊断。
鉴别诊断：•胆囊炎等其他胆道疾病；•胃肠疾病：如急性胃炎等；•泌尿生殖系疾病：如泌尿生殖道感染等。
外科急腹症是临床紧急状态下的常见疾病，因此及时、准确地诊断外科急腹症并采取适当的干预措施极为重要。
本文介绍了常见的四种外科急腹症及其诊断与鉴别诊断方法，希望能够对临床医生在应对该类疾病时有所指导。
急腹症诊断与鉴别诊断(科室讲课)
急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）一．定义1、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
急腹症（Acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。
其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害甚至死亡。
-----《外科学》第六版急腹症是临床上最常见综合征之一, 病因众多, 预后各异, 所需治疗大不相同, 偶有疏忽, 可铸成大错。
因此, 做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。
----黄延庭《中国实用外科杂志》19982、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点。
二、急腹症的分类1、按学科分类（四类）：内科急腹症如急性腹膜炎，急性胃肠炎等外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等2、按病变性质分为六类：⏹感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎⏹穿孔性：如溃疡病穿孔⏹梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝⏹出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）⏹损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂⏹非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)三、腹痛的分类与临床特点1、对腹痛机制的认识腹痛：是一种主观感受。
腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激：⏹肠道扩张或收缩⏹脏器牵引、压迫、扭转⏹脏器受牵拉⏹化学物质刺激（如炎症介质）⏹脏器缺血⏹2、腹痛的分类与临床特点1）．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理【64页】
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
2.外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的
压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧
张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和 腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常， 肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖 和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻； 当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹 膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；
用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则 确定其位置、大小、形态、活动度及有无压 痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
4. 腹腔内出血疾病共同表现有：
(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女 性有停经史；
(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可
抽出不凝固血液。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
助检查是诊断的重要依据。
急腹症诊断与鉴别诊断及护理
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并
提倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
2
Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
*
骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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梁日光 2006年３月４日
急腹症
是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏 器因急性炎症、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或 血管栓塞等所引起以急性腹痛 急性腹痛为主要症状的 急性腹痛 一组疾病。
急腹症分类
外科急腹症 妇科急腹症 内科急腹症 儿科急腹症
诊断分四步：
１、有无急腹症 ２、是外科急腹症还是其他急腹症 ３、是哪一类型的外科急腹症 ４、是哪个脏器引起的急腹症
１、炎症性急腹症 ２、穿孔性急腹症 ３、出血性急腹症 ４、梗阻性急腹症
１、炎症性急腹症
１、腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明 确，如急性阑尾炎。 ２、常有腹膜刺激征。 ３、可有全身中毒症状。 ４、腹腔穿刺、Ｘ线及Ｂ超检查可提供诊断依 据。
２、穿孔性急腹症
１、突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓 延至全身，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等，如 在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛 可能突然加重，范围迅速扩大，如急性阑尾炎 并穿孔等。 ２、有明显的腹膜刺激征。 ３、肠鸣音减弱或消失。 ４、腹腔穿刺、Ｘ线检查有助于诊断。
是何脏器病变引起的外科急腹症
（第４步）
１、急性阑尾炎
１、转移性右下腹痛，常有恶心、呕吐、发热。 ２、右下腹固定性压痛及腹肌紧张。 ３、白细胞总数及中性粒细胞增多。
２、胃十二指肠溃疡急性穿孔
１、多有溃疡病史。 ２、突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散到 全腹。 ３、腹膜刺激激征明显。 ４、白细胞总数及中性粒细胞增多。Ｘ线检查 多阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停 止排气、排便。 ２、腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进 并有气过水音。 ３、腹部Ｘ线检查可见肠管扩张、气液平面。
4、急性胰腺炎
１、发病前多有过饱餐、饮酒史。 ２、突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带 状”分布，并向背部放射。 ３、腹膜刺激征可显著（出血坏死性胰腺炎）， 可轻微（水肿型胰腺炎） ４、血淀粉酶、尿淀粉酶明显升高，腹腔穿刺 可抽出血性腹水（出血坏死性胰腺炎），腹水 淀粉酶升高。 ５、Ｂ超、ＣＴ检查对诊断有重要帮助。
外科急腹症
指主要依靠外科手段处理的急腹症。
外科急腹症的特点
１、先有腹痛，而后出现其 他症状
最常见、最重要的症状。 内科急腹症一般先有发热或腹泻而后出 现腹痛。
２、腹痛作为主要症状，持续于病程 的始终。
腹痛性质： １、阵发性：突然发生，短时间内即达到高峰， 持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后 又反复发作。提示空腔脏器痉挛可梗阻，如肠 梗阻、胆石症、泌尿系结石等。 ２、持续性胀痛、持续性钝痛、持续性拧痛、 刺痛、钻顶痛、烧灼样痛 腹痛的部位和范围 腹痛程度
３、腹痛伴有恶心呕吐，停止排气排 便或伴有黄疸。
内科伴发热、腹泻。 妇科与月经紊乱或生产史有关。
4、腹痛部位固定。
内科：部位不固定。 妇科：在中下腹、盆部，向会阴、骶尾部放射
５、腹部有固定性压痛或有腹部包块。
阑尾炎固定于右下腹，上消化道穿孔固定于上 腹部 内科：无固定性压痛，无腹肌紧张。
6、出现腹膜刺激征
其他急腹症
急性胆囊炎、胆囊结石 急性化脓性胆管炎
尿路结石 异位妊娠破裂 卵巢囊肿扭转 急性盆腔炎 腹内恶性肿瘤所致穿孔、破裂、出血等
３、出血性急腹症
１、常有外伤、或停经史，如外伤内脏破裂、 宫外孕破裂等。 ２、腹膜刺激征不明显，可有移动性浊音、腹 部膨隆、休克。 ３、腹腔穿刺可抽出不凝血。 ４、Ｂ超可探入腹腔内液性暗区及受损伤的脏 器。
４、梗阻性急腹症
１、腹痛呈阵发性，呈绞痛样，如急性机械性 肠梗阻、尿路结石、胆石嵌顿等。 ２、腹膜刺激征不明显。如为肠梗阻可有肠鸣 音亢进，气过水声，如胆管梗阻可出现胆囊肿 大、梗阻性黄疸等。尿路结石可有血尿。 ３、化验检查、Ｘ线、Ｂ超检查对诊断有帮助。
７、腹部有异常浊音区或短期出现移 动性浊音并不断加重。
为内出血积液表现
８、肠鸣音亢进、气过水音或肠鸣音 减弱或消失。
肠鸣音亢进、气过水音见于肠梗阻、肠痉挛 肠鸣音减弱或消失：急性腹膜炎、肠麻痹
９、腹痛伴休克或进行性贫血。
为急性出血性疾病
１０、腹腔穿刺有阳性发现。
腹胀严重——避免
１１、Ｘ线提示膈下游离气体、肠梗 阻等征象。
１２、Ｂ超提示胆结石、腹腔肿块、 腹腔内脏破裂出血等征象。
胆道疾病 肝脏 胰腺 泌尿结石妇科疾病 积液积脓 腹水或腹腔内积血
小儿内科急腹症
１、发热先于腹痛。 ２、腹痛范围广，不固定。 ３、可伴有呕吐、腹泻。 ４、无固定压痛，无腹膜刺激征。 ５、腹部外疾病引起腹痛者，有原发病变部位 表现。
外科急腹症的分类（第３步）