临床科室医院感染管理质量考核标准
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医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(临床科室)
1
4、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
2
7、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录
2
8、消毒剂在有效期内使用
1
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
1
六、一次性医疗卫生用品（10分）
1、在有效期内使用
2
2、包装完好无破损，标识清楚
2
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
2
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
3
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
2
八、消毒隔离执行情况（25分）
1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确
1
2、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用
2
3、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
2
4、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1
11、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋
1
12、包装Hale Waihona Puke （盒）外面有警示标识和产生科室、日期
1
13、建立医疗废物登记制度，资料保留3年
2
14、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存
2
15、不同病种，分别收容
1
16、墩布分区使用，标记明确
1
17、墩布定期消毒，悬挂晾干
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）
考核项目
考核标准
标准分
4、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
2
7、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录
2
8、消毒剂在有效期内使用
1
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
1
六、一次性医疗卫生用品（10分）
1、在有效期内使用
2
2、包装完好无破损，标识清楚
2
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
2
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
3
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
2
八、消毒隔离执行情况（25分）
1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确
1
2、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用
2
3、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
2
4、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1
11、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋
1
12、包装Hale Waihona Puke （盒）外面有警示标识和产生科室、日期
1
13、建立医疗废物登记制度，资料保留3年
2
14、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存
2
15、不同病种，分别收容
1
16、墩布分区使用，标记明确
1
17、墩布定期消毒，悬挂晾干
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）
考核项目
考核标准
标准分
临床科室医院感染管理质控标准
4
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
不能准确回答，1人次扣2分
4、院感相关资料齐全，包括：院感期刊、院感学习记录、发放的院感资
料等
2
资料缺1项扣2分
教育培训
1、全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加，并将培训内容传达科
5
科室未派人参加培训扣当月科室院感
(20分)
室每一位医务人员。
质控分，人员未到1人次扣1分、迟
到10-30分钟，一人扣2分。
3
不符合要求1项扣1分
4、无菌物品与非无限物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、落地、容器未密闭、包装破 损等不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
5、消毒剂在有效期内使用。使用中的碘酒、酒精每周更换2次。
3
不符合要求1项扣分
无菌物品过期每件扣10分可以倒扣
室、
处置室管理
1、室内布局合理，洁、污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2
不符合要求扣1分
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小
时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
2
不符合要求1项扣1分
(18)分
3、使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、氧气鼻导管必须每日更换； 一次性输氧装置按厂家说明使用。供氧管一人一套，每周更换1次； 多重耐药菌感染者一人一套，不可混用。
4
不符合要求扣2分
3、止血带使用后交消毒供应中心统一处理。
4
不符合要求扣2分
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒
30分钟，刷洗干净，干燥备用。
4
不符合要求扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（检验科）
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理质量考核评价标准
医疗废物交接有登记.
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
医院感染管理质量考核标准
4.一项不健全扣1分
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核评分标准
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
5分
未建文档本不得 分，
文件、报告等资料 不全扣3分，缺一 项次扣分
（二）
无 菌 原 则
20
分
严格执仃无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
10分
每项次不合格扣1
分
（五） 抗困 药物 使用
10分
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合
用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差三±5Kg（如每月总重量V
100Kg时，其误差率应w5%）
院感考核标准(省标准)
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。
工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。
治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。
标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。
配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。
熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感质量管理考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
7、医务人员出现急性腹泻，应立即进行大便培养，并调离食物处理及与患者直接接触的岗位。
8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。
一项不合格扣1分
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
9、无菌吸痰一次一管。
每项不合格扣1分。
九、医院隔离
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。
事实也正是如此就在山重水复疑无路的时候香港一家企业倒闭给了我东山再起的机会使我能够与掌握世界最新技术的英国科技人员合作开发技术先进的彩色电视机从此一举走出困境
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
一、组织机构
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护、其它一项不合格扣1分。
8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。
一项不合格扣1分
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
9、无菌吸痰一次一管。
每项不合格扣1分。
九、医院隔离
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。
事实也正是如此就在山重水复疑无路的时候香港一家企业倒闭给了我东山再起的机会使我能够与掌握世界最新技术的英国科技人员合作开发技术先进的彩色电视机从此一举走出困境
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
一、组织机构
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护、其它一项不合格扣1分。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
一项执行缺陷扣1分
泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 4 查 看 现 场 及 资 科室违反规定自行处理不
毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、
料
得分，执行缺陷一次扣1分
氧气面罩、压脉带、吸引瓶等清洗、消毒符合要求。
。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 4 查看现场
3 查看现场
一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
检查情况
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜 一用 ，用 后浸 泡于 4 查看现场
缺一样扣0.5分
250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人
抹布、拖布与其它病人的分开。
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场
3 查 看 现 场 及 资 一项执行缺陷扣1分 料
四、感染控制及监测
20
1、配合院感科定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液 5 查看资料
缺一样扣1分
进行监测，要求达标并保存记录。
2、出现院感病例主管医师24h上报，院感漏报率低于20%，无菌手 5 查看资料
漏报一次扣2分，一项不符
术切口感染率≤1.5%，.
得插针头与外界相同。
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、皮肤消毒剂密闭保存，用后加盖 4 查看现场
注明开启时间，超过效期不得使用。
三、消毒隔离
30
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分
无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
临床科室医院感染管理质量考核标准
一项不符合要求扣1分
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
医院感染管理质量考核标准
3.医院感染漏报率≤10%。
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
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17、一项不符合要求扣1分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。
未采取预防控制措施扣2分
发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
产房医院感染管理质量考核标准
时间：年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包六项标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。
3院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分
手
卫
生
4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格
10
4、一项不合格扣1分
5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）
5、一人次未执行扣2分
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时，应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
Байду номын сангаас医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
25
9、发现一件过期物品扣3分
10消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分
11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未及时监测，未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
一人次不正确扣2分
职
业
防
护
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分
物品
器械
消毒
管理
9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
39、未及时完成扣1分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。
10
40、一例未按时报告扣2分
18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
18、一项不符合要求扣1分
19、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
19、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确。
未采取预防控制措施扣2分
发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
产房医院感染管理质量考核标准
时间：年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包六项标识明确。
25、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装。
3院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分
手
卫
生
4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格
10
4、一项不合格扣1分
5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）
5、一人次未执行扣2分
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时，应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣1分
Байду номын сангаас医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣2分
36、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣1分
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度。
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
25
9、发现一件过期物品扣3分
10消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分
11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未及时监测，未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
26、一项不符合要求扣1分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
一人次不正确扣2分
职
业
防
护
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分
物品
器械
消毒
管理
9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
30
20、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
23、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣1分
39、未及时完成扣1分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例24小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存相关资料；发现医院感染暴发趋势时及时上报，报告医院感染管理科。
10
40、一例未按时报告扣2分