腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤进展

外阴癌
• 腹股沟区淋巴，血管，神经丰富，解剖复杂，且在皮下进 行，无自然腔道，手术空间小，手术难度大，病例较少， 对于手术者的技术要求很高，开展腹腔镜腹股沟淋巴结清 扫术者较少。
阴道癌
• 诊断的时候一定要注意排除转移癌，因为原发性的癌比较 少见，如果肿瘤它已经侵犯到宫颈的阴道部，并且宫颈外 口也有癌灶一般应诊断为宫颈癌，如果接近尿道我们就诊 断为尿道癌，所以这是在诊断的时候需要注意的一个方面。
手术并发症的防治
• 膀胱损伤：及时修补，留置导尿，抗感染 • 输尿管损伤，及时修补，放置输尿管支架管
注意
• 恶性肿瘤有别于良性肿瘤，术中要求无瘤术原则，即尽可 能避免人为的种植转移。因此，恶性肿瘤腹腔镜手术适应 症的选择以及患者的临床获益与否，越来越引起妇科肿瘤 医师的思考。选择何种手术方式，要依据医师、病情及患 者诉求三者的关系来决定，个性化为原则，重视安全和患 者获益的最大化。
子宫内膜癌
• 目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要应用在三个方面： • （1）筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术 • （2）已行全子宫切除术后的分期手术 • （3）评估复发。
子宫内膜癌
• 子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶 段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转 移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋 膜外子宫+双附件切除术为基本术式。对于II期子宫内膜癌 应行广泛子宫切除术。 • 无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的 术式。
阴道癌
• 1/3的阴道癌，它的淋巴转移类似于宫颈癌，所以基本上 就是按照宫颈癌的手术的范围来做。 • 下1/3因为它的转移类似于外阴癌，要做部分的阴道切除， 还要做外阴切除，要做腹股沟的淋巴清扫，比如腹沟股淋 巴有疑阳性，做盆腔的淋巴清扫。 • 中1/3所谓阴道的中段癌，或者是病灶比较广泛的情况下， 因为它的淋巴转移是双向的，所以它手术的范围涵盖的就 比较广，要切除全子宫，最好切除附件，但是根据病人不 同的情况而个体化，要做全阴道的切除，同时要做盆腔腹 股沟双区域的淋巴的清扫。
临床研究现状
腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围
宫颈癌
• 腹腔镜在子宫颈癌的应用主要有三个方面： • 一是子宫颈癌的腹腔镜手术治疗。 • 二是协助浸润性子宫颈癌的病理分期。宫颈癌一 个重要 的危险因素即淋巴结转移，有报道指出7%-15%的早期浸 润性宫颈癌可见淋巴结转移，因而盆腔淋巴结以及腹主动 脉旁淋巴结清扫变成了宫颈癌分期的一个重要环节。通过 在腹腔镜检查和镜下淋巴结清扫术对盆腔、腹腔脏器及腹 膜后淋巴结有无转移情况可为术后放化疗给出指向性。
妇科恶性肿瘤腹腔镜发展
• 目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、腹盆腔广 泛粘连不宜做腹腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内 膜癌根治术等已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式。 • 对于在腹腔镜方面特别有经验的妇科医生来说，腹腔镜几 乎是无所不能的。它可以胜任绝大多数在妇科肿瘤领域中 应用的手术。
腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用新进展
河南省人民医院妇产科 吴衡慧
妇科恶性肿瘤腹腔镜发展
• 1989 年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先 河 • 1992年法国的Dargent等专家报道了腹腔镜下盆腔淋巴结 切除术以及腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术。同年，美国 Nezhat等报道了第一例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋 巴结切除术。 • 随着妇科腹腔镜手术迅速发展，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手 术也渐为广大妇科医生和患者所接受。不仅可以用于肿瘤 的诊断，还可进行疾病分期和治疗。
宫颈癌
• 对国际妇产科联盟( FIGO)定义的早期宫颈癌患者，为预 防术后出现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵巢 移位术。研究发现在524 例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生 移位卵巢转移，而36 例宫颈腺癌中就有2 例发生移位卵巢 转移，两组的差异有显著性，因此该术式仅适合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宫颈鳞癌患者。
卵巢癌
• 晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：（1）评估能否手 术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹手术，并 将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜评估能行减瘤 术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100%。（2）二次探查： 指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全疗程化疗，且临床无明 显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查术。Littell等人的研究表明 如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其开腹探查为阴性的几率大概是 91.5%。（3）肿瘤细胞减灭：虽然目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研究 进行报道。不过2008年Nezhat发表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤 或二次减瘤的前瞻性研究，他将32个患者分成两组：第一组为首次接 受减瘤术的13个患者，第二组是19个接受二次/三次减瘤的患者。观 察指标有手术时间、出血量，另外这两组患者分别接受了13.7个月及 29.6个月的随访。虽然这个报道提出了腹腔镜手术在减瘤术的可行性， 但是仍需要更多的临床实验证实腹腔镜在减瘤术的应用。
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外阴癌
• 外阴癌是妇科恶性肿瘤中较少见的一种肿瘤，淋巴转移是 其主要的转移途径之一，腹股沟淋巴结清扫术是外阴癌手 术过程中的重要环节。开放腹股沟淋巴清扫术手术切口有 多种，但因伤口大，切除组织多，术后易造成术区皮肤坏 死，伤口长期愈合不良，给患者带来极大痛苦。对于腹腔 镜下外阴癌腹股沟淋巴结清扫术，国内外已有相关报道， 效果满意。
宫颈癌
• 三是年轻晚期子宫颈癌（Ⅱb-Ⅲb）保留内分泌功能卵巢 移位悬吊术及盆腔淋巴结清扫或活检，以利综合放疗。
• 由于腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，腹腔内粘连较轻， 给术后放疗提供了方便。
宫颈癌
• 对有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宫颈病灶直径< 2 cm 的 宫颈 癌患者，1994年Dargent 首先施行了腹腔镜下淋巴 结清扫及根治性子宫颈切除术，即切除部分阴道、近端部 分主韧带和80 %宫颈组织，但需保留8 mm 游离宫颈管， 首先将腹腔镜下切除的盆腔淋巴结送快速冷冻病理检查。 若结果为阴性，继续完成本术式，切除的宫颈组织再送冷 冻病理检查；若肿瘤切净同时病灶距切缘> 5 mm、表明 根治性切除满 意；若病灶未切净或病灶距切缘< 5 mm、 则应改行传统的根治性子宫切除术；若盆腔淋巴结冷冻病 理检查结果为阳性，则应放弃本术式。
卵巢癌
• 早期卵巢癌，手术的主要目的是行手术-病理分期用以指 导后续治疗，而且完整的分期对提示患者的预后有帮助。 FIGO指南规定完整的卵巢癌分期手术应该包括全子宫切 除、双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、横隔的观察及 多点活检、腹膜多点活检、盆腔淋巴结清扫以及腹腔冲洗。 完整的手术病理分期有助于指导术后的化疗也能有效改善 预后。 • 腹腔镜下卵巢癌分期术是在1994年被首次应用，主要限于 Ⅰa 期和Ⅰb 期以及分化Ⅰ级的卵巢癌患者，并根据患者 对生育的要求，按传统剖腹手术方法采取不同的手术方案。
手术并发症的防治
• 淋巴管需用电凝或超声刀阻断，以防术后形成淋巴囊肿。 • 腹腔镜下盆腔视觉变浅，闭孔神经位置较浅，清扫神经上 方的闭孔淋巴结，可能损伤闭孔神经。若术中及时发现不 可吸收尼龙线间断逢合，以维持一定的神经张力，只要及 时修补，术后随访患者一般无下肢运动及功能障碍。因此 在清扫闭孔淋巴时必须完全暴露其下方的闭孔神经，同时 避免超声刀操作孔在置镜孔正下方所造成的视觉盲区，一 般可选择位于左侧脐旁6～8cm处放置超声刀。
阴道癌
• 阴道中段癌手术包括四部分：一是做腹腔镜辅助阴式全阴 道的切除，一个要做腹腔镜下盆腔淋巴的清扫，还有腹腔 镜下子宫双附件的切除，还要做腹腔镜下的腹股沟的淋巴 清扫。
腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤成功的关键
• 掌握操作技巧 ，熟悉盆腔解剖 • 掌握能量平台，包括：单极，双极器械（电钩，钳子及剪 刀等），Ligasure,超声刀，百克剪及百克钳，PK刀等等。 • 手术并发症的防治
手术并发症的防治
• 动脉出血，钳夹以后电凝止血效果比较好，一方面由于破 裂口比较小，另一方面因为动脉血管壁比较厚。 • 静脉出血，静脉血管壁比较薄，钳夹后电凝容易撕裂，反 而容易损伤，伤口越撕越大，因此静脉还是建议缝合，出 血量小的，可以选择压迫止血，若为髂内或髂总静脉损伤， 往往出血汹涌，应立即用无损伤钳阻断血管，随即中转剖 腹止血。若勉强镜下止血，可能因失血过多而导致无法挽 回的后果。