普外科中级考试 个人总结的笔记

普外科中级考试个人总结的笔记孕早、中期甲亢——手术甲状腺孕晚期——分娩后再手术高功能腺瘤——局部切除一般无眼突未分化癌——外放疗手术效果不好且手术加速血液扩散治疗效果也不好摄碘率少化疗也不敏感乳头癌无淋巴结转移——患侧峡部切除对侧次全切滤泡癌有肺转移——双侧全切碘治疗甲癌——冷结节儿童甲状腺肿物恶性可能性大——手术甲状腺结节儿童——恶性可能性大手术胸骨后甲状腺肿——手术高功腺瘤——热结节结节性继发甲亢——手术慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本病亚急性甲状腺炎病毒感染感冒、腮腺炎诊断基础代谢率↓摄I131↓ 分离现象BMR、T3T4均↑摄I率↓ 治疗禁忌手术长期应用甲状腺素片治疗。

治疗激素甲状腺素片甲亢甲状腺摄碘率 2h25 或24h50且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定甲亢早期T3↑快且幅度比T4大甲亢程度分级 BMR心率脉压差-111±10为正常乳头状癌轻度甲亢20-30 滤泡状癌中度甲亢30-60 甲癌的病理类型未分化癌重度甲亢60 髓样癌 5-羟色胺、降钙素腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低喉上神经外支——声调降低内支——饮水呛咳、误吸喉返神经前支——声音嘶哑支配声带内收肌损伤后声带外展→声嘶后支——可无症状支配声带外展肌损伤后声带内收。

双侧喉返神经后支损伤后可致严重呼吸困难。

呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞声音嘶哑——喉返神经甲亢术后并发症饮水呛咳——喉上神经手足抽搐——甲状旁腺甲状腺危象——术前准备不充分甲亢症状控制不好表现为脉快高热甲状腺危象处理——吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。

甲亢术前检查BMR测定20、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经脉率90次/分结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经 BMR20 处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进常用检查甲状旁腺方法常见类型单发腺瘤最常见少见的有多发腺瘤旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度表现血钙↑、血磷↓尿钙、磷排出量↑ 测定血钙、磷值肾型泌尿系统结石骨型骨骼脱钙表现、骨囊肿肾骨型测定尿中环磷酸腺苷CAMP的排出量↑ 诊断血钙3血磷0.650.97mmol/L 测定肾小管磷回收试验治疗腺瘤——切除探查4个甲状旁腺如多发一并切除骨骼X线片增生——送病理证实为增生后切除3个或3个半仅保留120mg维持功能。

甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素加速糖、蛋白质、脂肪的分解 T4占90T3占10但T3生理作用是T4的4-5倍。

原发性甲亢——突眼属自身免疫性疾病年轻患者继发性甲亢——无突眼易发生心肌损害40岁以上患者乳腺 T——肿瘤T1≤2cm 2cmT2≤5cm T35cm 乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液 N0—无肿大淋巴结乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液乳腺癌的TNM分期 N——区域淋巴结 N1—同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液 N2—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连 Paget 乳头湿疹样癌恶性程度较低 M——远处转移 M0—无远处转移 M1—有远处转移常见的远处转移依次为肺—骨—肝常见病理类型侵润性导管癌炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征——局部皮肤凹陷侵犯cooper韧带使其收缩早期改变多见于哺乳期橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞晚期表现乳房炎性改变红肿热痛改良根治术常用术式病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌—行单纯乳房切除放、化疗姑息性手术发展快恶性程度高预后差发现就是晚期。

乳癌治疗胸肌受侵犯—乳癌根治术一般无明显肿块雌孕激素受体阳性—内分泌治疗他莫昔芬/三苯氧胺黄体酮治疗——化疗放疗年龄大肿瘤小—肿物切除放疗避免大手术腹外疝深环内环—腹横筋膜的卵圆形间隙上口——股环浅环外环—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圆窝腹股沟管前壁——腹外斜肌腱膜股管前缘——腹股沟韧带直疝三角后壁——腹横筋膜后缘——耻骨梳韧带上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘内缘——腔隙韧带下壁——腹股沟韧带外缘——股静脉女性——子宫圆韧带男性——精索①年老体弱者婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎直疝②疝囊颈宽大极少嵌顿也不进入阴囊发育尚未健全的儿童斜疝12岁—Ferguson术③压住深环仍可突出因为是从直疝三角脱出的老年多发性斜疝——McVay术斜疝儿童和青少年多见呈梨形易嵌顿进入阴囊压住深环不再突出。

绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎不修补感染→修补失败①40岁以上女性多见股疝②最易发生嵌顿股管几乎垂直 Richer疝内容物为肠壁肠管壁疝③咳嗽时冲击感不明显 Littre疝内容物为小肠憩室美克尔憩室—属嵌顿性疝④治疗McVay修补法逆行性嵌顿嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分属难复性疝。

疝内容物——小肠最多见其次为大网膜滑动疝②多见于50岁以上男性肥胖患者最容易嵌顿的疝——股疝③右侧腹股沟疝多见所有的疝——透光试验阴性④内容物大网膜盲肠阑尾乙状结肠膀胱血管血栓闭塞性脉管炎动脉瘤主要侵袭中小动静脉以动脉为主多见于下肢动脉硬化则相反—大中型动脉突出表现疼痛原因开始A痉挛→晚期A内膜炎血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛①波动性肿块间歇性坡行②压迫症状N-麻木V淋巴管-肿胀表现③远端肢体缺血—疼痛苍白麻木发凉足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失局部却学期1期游走性浅静脉炎痉挛器质④瘤体破裂轻度间歇性坡行治疗手术持续性静息痛夜间剧烈营养障碍期2期间歇性坡行器质临床表现足背动脉搏动消失疼痛剧烈呈持续性大隐静脉曲张—高位结扎静脉剥脱术坏死期3期患肢发黑坏疽溃疡肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成多为静脉主要生长在皮下好发于头皮可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围检查时可听到持续性吹风样杂音 Buerger试验肢体抬高试验——下肢抬高45后下垂足背皮肤白→红血管闭塞性脉管炎特色——侵犯骨组织 Perthes试验——下肢深静脉是否通畅大隐静脉曲张能否手术的关键诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——大隐静脉瓣膜功能浅静脉治疗——手术唯一办法 Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌—G球菌肺炎双球菌溶血性链球菌原发性腹膜炎少见多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎病原菌—G-杆菌大肠杆菌腹腔穿刺液—G球菌继发G-杆菌最常见病因急性阑尾炎穿孔一般不手术手术禁忌症胃胃肠道液体分泌量7000-8000ml/d 外层—纵行肌胃壁肌肉走形中层—环形肌内层—斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断——膈下游离气体X线消化道溃疡穿孔后→ ①肝浊音界↓或—②X线—膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位——十二指肠球部前壁大出血常见部位——十二指肠后壁胰十二指肠上A、胃十二指肠A胃小弯胃左、右A 胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见边缘空肠次之胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血—原因→溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻呕吐宿食不含胆汁手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式残胃—十二指肠吻合胃溃疡毕2式残胃—空肠吻合各种胃‘、十二指肠溃疡胃迷走神经切断术包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性食物无胆汁慢性胆汁无食物输出段胆汁食物胃十二指肠溃疡手术适应症①出现严重并发症急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻②内科治疗无效或内科治疗后复发③胃十二指肠混合型溃疡④直径大于2.5cm以上疑有恶变者。

十二指肠十二指肠球部溃疡——首选壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂——腹平片腹膜后花斑状改变→提示后腹膜积气胃癌胃癌好发部位——胃窦部胃溃疡好发部位——胃小弯病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径——淋巴转移3站16组为主直接浸润血行转移晚期出现肝、肺多见治疗——胃癌根治术切除范围近端至少5cm远端至少3cm 若肿瘤较大→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术肠梗阻结肠癌急性肠梗阻——代酸、低钾、低钠肿块—右半结肠全身症状贫血、腹部肿块机械性肠梗阻腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型浸润—乙状结肠、直肠肠梗阻动力性肠梗阻麻痹性和痉挛性溃疡—左半结肠肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成少见但后果严重。

诊断排便性状及习惯改变腹部不适、肿块贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻辅助检查结肠镜、B超X线肝转移、CEA 表现——痛、吐、胀、闭直肠 X线——多个液平及胀气肠袢上1/3—前面两侧有腹膜覆盖中下腹疼痛呕吐晚量少可吐粪直肠与腹膜的关系中1/3—前面低位梗阻特点腹胀明显下1/3—无 X线→有多个液平阶梯状直肠癌长满一圈需18-24个月一年半到2年中上腹疼痛呕吐早频繁胃内容物高位梗阻特点腹胀轻无明显液平直肠癌临表早期无明显症状晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便大便变细、变形尿频尿痛肝大腹水黄疸贫血消瘦等诊断直肠指检指套带血直肠镜 3P检查直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查 B超远处转移治疗——根治性手术经腹会阴联合手术miles手术距肛门7cm左下腹永久性人工肛门经腹腔直肠癌切除Dixon 10cm 尽可能保留肛门拉下式 7-10cm 经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术年老体弱、不耐受手术痔便血呈鲜红色肛裂常见部位后正中直肠指诊——确诊首选典型表现便秘、疼痛、出血内痔—无痛性便血肛裂三联征肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大外痔—便后肛门部肿物疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结直肠息肉——无痛性便血便后肛门肿物脱出呈樱桃状肛瘘直肠指诊——条索状瘘管肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结治疗——不能自愈必须手术包括挂线疗法低位肛瘘——肛瘘切开术位置低切开后不致引起肛门失禁肠系膜上A栓塞高位肛瘘——挂线疗法好处不引起肛门失禁多有房颤病史蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切除肛瘘挂线术出口段栓塞——坏死肠管为屈氏韧带以下的小肠及右半结肠以肛管直肠环为界早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐但腹部体征轻胰壶腹部肿瘤特点黄疸胆囊增大肝肿大胰腺 B 细胞——胰岛素胰头癌和壶腹癌区别——胰头癌血管造影门静脉受浸润 A2细胞——胰高血糖素胰源性溃疡治疗首选——全胃切除 A1G细胞——胃泌素异位胰腺最常见位于——十二指肠 D1细胞——血管活性肠肽急性胰腺炎发病机制①胰液逆流表现上腹痛恶心呕吐呕吐后疼痛不缓解②胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织腹胀腹膜炎常见病因①胆道疾病胆汁返流共同通道学说休克②十二指肠液返流激活胰酶→ 自家消化出血征象皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑Gray-Turnur征③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后感染脐周围皮肤蓝色改变Cullen征④其他利尿药、雌激素、免疫抑制药其他发热、黄疸诊断胰酶测定血尿淀粉酶和血清脂肪酶血淀粉酶500尿淀粉酶300有意义鉴别诊断消化道溃疡并发穿孔血清淀粉酶发病后3-12h开始↑24-48h达高峰2-5d 恢复正常急性胆囊炎和胆结石尿淀粉酶12-24h开始↑以后缓慢下降急性肠梗阻血清脂肪酶24h↑ 急性心肌梗死 CT检查——价值大肾绞痛、急性胃肠炎并发症休克——最常见化脓性感染胰腺假性囊肿——急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病治疗非手术——原则减少胰液分泌预防感染防止病变向出血坏死方向发展禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R阻滞剂禁用吗啡→引起oddi括约肌痉挛手术胰腺癌首发症状——上腹部不适隐痛、钝痛、胀痛急性出血坏死性胰腺炎另一显著症状——食欲降低不吃油腻发作与暴饮暴食有关体重下降表现上腹剧痛呕吐后症状不缓解弥漫性腹膜炎血性腹水黄疸出现——胰头癌特征性表现压迫胆总管及十二指肠血尿淀粉酶不升高大便陶土色尿酱油色肝及胆囊增大低血钙皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起出现休克→提示胰腺出血坏死胰头癌无痛性进行性黄疸胆囊增大大便陶土色腹痛食欲下降体重下降 B超CT 壶腹癌早期可出现黄.。