内科1临床实习出科考试

(消化内科、内分泌内科和神经内科)实习医生出科考试试卷1 肝硬化患者常见的临床表现有哪些?（17分）2 上消化道大量出血患者应采用哪些止血措施? （16分）3 如何鉴别良性溃疡与恶性溃疡? （17分）4 磺脲类口服降糖药(SUs)的适应证、禁忌证及服用方法。

（16分）5 简述甲状腺危像的诱因及防治原则。

（17分）6 脑出血的治疗要点是什么? （17分）标准答案1、答：①肝功能代偿期：大部分患者可无症状或症状较轻，常缺乏特异性。

可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等症状。

其中以乏力和食欲不振出现较早，且较突出。

全身状况一般无异常，体征不明显，肝脏不肿大或轻度肿大，部对患者伴脾肿大，并可出现蜘蛛痔和肝掌。

肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常。

②肝功能失代偿期：有明显的症状出现，主要有两大类：①肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等；②门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等。

2、答：一、迅速补充血容量：大出血如果过多，病人血容量不足可处于休克状态，此时应首先补充血容量。

二、止血：应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）非食管静脉曲张出血的治疗：①组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂；②灌注去甲肾上腺素；③内镜下止血法。

（二）食管静脉曲张出血的治疗：①气囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。

②垂体加压素该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。

③内镜硬化治疗。

④抑制胃酸及其他止血药。

三、手术治疗3、答：①良性溃疡：年龄青、中年多见；症状慢性周期性节律性疼痛；体征全身情况良好、上腹压痛，上腹无肿块；化验大便隐血短期阳性；胃酸正常或偏低；X线龛影< 2.5cm，胃壁柔软，呈星状聚合；胃镜圆形或椭圆形，边缘整齐，基底白苔。

②恶性溃疡：年龄中老年多见；症状进行性疼痛、食欲锐减、体重减轻；体征消瘦、贫血、上腹肿块，左锁骨上可扪及淋巴结；化验大便隐血持续阳性；胃酸缺乏；X线龛影，>2.5cm，胃壁僵硬，皱壁中断；胃镜溃疡形态不规则，有结节，糜烂污秽苔。

4、答：适应证：2型糖尿病患者饮食和运动治疗未达疗效，可单独或与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物合用，不宜采用两种SUs同时使用的重叠治疗。

禁忌证：不适于1型糖尿病及2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、肝肾功能不全、妊娠的患者。

SUs药物均应在餐前15～30min服用。

5、答：主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。

防治原则：①针对诱因治疗；②抑制甲状腺激素的合成；③抑制甲状腺激素的释放；④普萘洛尔的使用；⑤氢化可的松静滴；⑥降低和清除血浆甲状腺激素；⑦降温；⑧其他支持治疗。

6、答：总体上应讲行综合性治疗，重心是去除血肿，减轻脑损害，最大限度恢复正常的功能。

治疗方法基本上可分为内科和手术两大类。

①内科治疗主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。

出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。

因此，保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。

伴发的脑水肿及其他的继发性脑损害，都有一系列的病理生化改变，于是脱水、脑保护等疗法，成为重要方面。

②手术治疗有血肿穿刺抽吸、脑室引流、开颅血肿洁除术等。

原则上经内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害征象加重，应争取施行手术。

通常在仔细的观察，最好在严密的监护下，积极进行内科治疗。

问答题(共100分)1 谈谈Hp的根除性治疗及消化性溃疡治疗策略。

（17分）2 Crohn病与肠结核的鉴别? （17分）3 胰头癌最常见的首发症状是什么?最主要的症状和体征是什么? （16分）4 试述糖尿病酮症酸中毒的诱因，诊断及治疗原则。

（16分）5 试述抗甲状腺药物的常见副作用及处理。

（17分）6 脑出血和蛛网膜下腔出血的鉴别要点有哪些? （17分）标准答案1、答：对X线或胃镜检查诊断明确的DU或GU，首先要区分H.pylori感染阳性抑或阴性。

①如果阳性，应给抑酸剂同时的加抗菌治疗，或给粘膜防护剂加抗菌药物。

制酸剂可用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，在GU疗程适当延长至8～12周。

制酸剂也可用粘膜防护剂来替代。

抗菌药物应先用一种，以2周为一疗程。

如第一个疗程后仍有复发，可加用一个疗程，制酸剂与粘膜防护剂交替，②如H.pylor阴性的患者，则可按过去的常规治疗，即服任何一种H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，在DU疗程为4～6周，GU为8～12周，疗程可按溃疡的愈合情况适当缩短或延长。

至于是否应服维持量长期治疗，应视复发的情况来决定，反复发作者应长期给服维持量，疗程至少一年，也可更长，制酸剂也可用粘膜防护剂来替代，但用胶体铋者，疗程不应起过8～12周，以后可用H2受体拮抗来维持。

在边远缺药的地区，仍可选用氧化铝或镁乳等制酸剂。

2、答：crohn 病的临床表现与 X 线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势：③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④ X 线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见，⑥抗结核药物治疗无效，⑦临床诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。

3、答：（一）临床症状：1、初期非特异性症状：⑴上腹部不适或腹部隐痛：以往一般认为胰头癌的典型症状为“无痛性黄疸”，实际上胰头癌，其初期均有上腹部不适或隐痛，往往为其首发症状。

⑵腹部胀闷、食欲减退：为胰腺癌的常见症状，约占80%左右。

⑶消瘦乏力：胰腺癌病人多有消瘦乏力，经休息常难以完全缓解。

2、胰腺癌的典型症状：⑴黄疸：皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便颜色变白为梗阻性黄疸的典型表现，是胰头癌的重要症状，约90%的胰头癌具有此症状。

⑵疼痛：无论胰头癌或胰体尾癌，疼痛均是其重要症状，常常预示为晚期。

⑶消瘦、体重减轻：90%的病人在疾病的初期即有消瘦、体重减轻。

⑷胃肠道症状：进展期胰腺癌病人均有严重的腹部胀闷、纳差。

对于有消化道梗阻的病人，甚至出现恶心及严重呕吐。

部分病人可有腹泻等。

⑸发热：胰腺肿块造成胆道梗阻并继发感染的情况下，病人往往具有严重的高热，体温可达40度。

（二）体征：胰腺癌病人在病变初期常无明确体征，表现为明确体征时常为进展期或晚期。

主要为病人全身皮肤和巩膜黄染；重度消瘦，严重时表现为恶病质；形成梗阻性时，伴有肝脾胆囊肿大。

临床触诊时，胆囊是否肿大，常常作为梗阻性黄疸梗阻部位的鉴别标志。

由于胰腺在腹部位置深在，在上腹部触及肿块时，一般病期较晚；当肿块侵及腹膜后器官时，肿块可有固定或活动欠佳，并伴有触痛。

胰腺癌侵及胰腺被膜或肿瘤转移至腹膜形成腹膜癌性结节或肿瘤造成门静脉阻塞时可出现腹水，腹水可为清亮或为血性。

少数胰体尾癌可引起周围静脉血栓形成或血栓性静脉炎。

胰腺癌远处淋巴结转移最常见的部位是左锁骨上淋巴结。

胰腺癌如出现血行转移，如肝、肺、胸膜、骨或脊椎等，则出现相应的症状体征。

4、答：诱因：1型糖尿病病人有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。

诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑DKA的可能性.尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。

少数病人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。

有些病人糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意辨别。

治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。

具体治疗原则有；①补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。

原则上先快后慢。

②胰岛素：胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。

目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。

③补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。

酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。

④补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。

酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。

一般不必补碱。

当血PH值为7．0或伴有高血钾时,应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。

补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。

⑤抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。

⑥其它：对症处理及消除诱因。

5、答：①白细胞减少及粒细胞缺乏症：如果属于甲亢本身所致的白细胞减少，可以酌情加用一些升高白细胞的药物，而抗甲状腺药物可以继续使用，因为病人的血象会随着甲亢的控制而逐渐好转。

如果属于药源性白细胞减少，病人需要格外小心，应经常复查血常规。

但即使经常复查，有时也难以提前发现粒细胞缺乏症。

一般来说，当白细胞总数＜4×109/L，中性粒细胞＜2×109/L时，且没有明显的感染征象时，可以在密切观察下继续小剂量用药，同时辅以升白细胞药物（如利血生、鲨肝醇、VitB4等）。

如果经过上述处理，白细胞仍继续下降，低于3×109/L时，中性粒细胞＜1.5×109/L，同时出现高烧、咽痛、关节痛等症状，提示有粒细胞缺乏症合并感染，病人处于高危状态，有生命危险，此时要立即停用抗甲状腺药物，给予激素（如强的松）、粒细胞集落刺激因子（G－CSF）等药物治疗，并加用高效广谱抗生素对症支持，有条件者应对病人实行消毒隔离。

等血象恢复正常以后，再改用131碘治疗或手术治疗。

②药物性皮疹：对于药物性皮疹，如皮损不重，可加用抗组胺药物或更换其他种类的抗甲状腺药物，一般不必停药。

倘若皮疹严重，须立即停药，并加用糖皮质激素治疗，以防恶化成剥脱性皮炎。

③肝功能损害：如果肝功异常是由甲亢本身引起，可以在保肝治疗的同时，继续应用抗甲状腺药物治疗，病人的肝功将随着甲亢的控制逐渐好转。

如果肝功异常是抗甲状腺药物所致，是否继续用药要视具体情况而定；如果肝功能只是轻度异常，此时可以加用保肝药物，暂不停用抗甲状腺药物，但要密切观察肝功变化；如果肝功损害严重，肝酶进行性升高，则应立即停药，并加大保肝措施力度，必要时给予激素治疗，待肝功能好转后再换用另一种抗甲状腺药物或改行放射性131碘治疗或手术治疗。