《医院药学通讯》2009年第六卷第一期

医院药学通讯2009. Mar. V ol. 6 No.1

目录

·药事信息·

2009年1月9日药品、治疗品管理委员会纪要 (1)

“邵逸夫医院2008年度不良反应监测工作总结会”会议纪要…………………赵蕊（2）·药物不良反应·

邵逸夫医院2009年01-03月药品不良反应报告汇总……………………………赵蕊（4）常用抗病毒药用说明………………………………………………………………朱剑萍（7）浅谈胰岛素类似物…………………………………………………俞忻璐周丽娟（8）

信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用…………………华旭东朱小宾（9）·药物与临床·

怎样预防和处理化疗药的外渗…………………………………………周晗瑛沈惠琴（12）对门诊药房工作的控讨…………………………………………………………孙晓文（16）肿瘤内科药历1例……………………………………………………………李静（17）·论文与综述·

我院安全用药管理的措旋和实践体会…………………………………………沈丽蓉（22）药刘师在选择非处方镇痛药中的作用………………………………汪佳、阮芳（翻译）（26）

·活动与交流·

记一次支部活动…………………………………………………………………方滢芝（34）

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·药事信息·

2009年1月9日药品、治疗品管理委员会纪要

一、上次纪要回顾：

会议回顾了2008年7月30日会议纪要，并重点回顾了以下事项：

1、《医院内注射用β-内酰胺类抗生素皮试原则》于9月16日完成计算机程序改进并在全院实施。

2、限量控制药品使用情况汇报

头孢替安1g、泮托拉唑（进口）已到限量，11月已停；会议要求药剂科核实两种药物是否已多次限量使用，并根据医院《关于加强医院药品监督管理的实施办法》，进行处理。其中泮托拉唑仅限于上消道大出血的病人。

头孢米诺（进口）、康莱特使用量已得到控制，还未到限量。会议同意继续限量使用。

依替米星使用增幅得到控制，环丙沙星0.2使用量有所降低。

丙泊酚（得普利麻）50ml规格使用量继续增长，20ml规格使用量有所下降。阿斯利康报告已送目标靶控输注泵（TCI）5台，计划09年再赠泵5-10台（作为全国的TCI培训中心）。会议要求麻醉科提交TCI培训的相关文件，并确保输注泵的正常使用。

3、药剂科对9月份处方点评、医嘱审核情况回顾总结，应院长在11.18周会后对临床医生进行了教育。药剂科将近期常见问题在院内网公布。

4、《新药使用反馈表》已重新设计并已挂院内网。

二、治疗性材料讨论：

应院长重申了治疗性材料的购置原则，即缺货替代的产品、临床急需或抢救性产品。依照此原则，本次会议共讨论19个产品，通过了9个。详见附件。

三、2008年8-11月药品使用情况回顾

会议回顾并通过了2008年全院抗生素消耗金额排序及全院药品消耗金额排序。其中拉氧头孢针用量增幅过大，要求药剂科对厂家提出警告。

四、药剂科报告

1、我院在2008`浙江省医院药事管理质量控制评审中荣获“浙江省医院药事管理优胜奖”。

2、2008年1-11月病区药房临床干预（医嘱审核）情况、退药情况总结。

根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》，会议建议取消病房口服药退药系统。对于某些特殊或价格昂贵的药物，建议药剂科列出特殊处理药品清单。

此事由药剂科、IT中心许美芳、质量管理办及部分医生代表共同讨论，提出具体操作

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流程。

3、门诊药房处方点评情况、退药情况、即时干预情况总结。针对诊断与用药不相符的问题，会议建议由各专科对目前门诊处方系统中涉及本专科的诊断进行核对、补充，并上报IT中心录入修改。此项工作由药剂科、IT中心共同落实。

4、《邵逸夫医院住院病人围手术期抗菌药物使用标准》

会议讨论并通过了该标准，并作出如下修改：

术前初次给药时间明确为0.5-1小时。

妇产科经尿道手术增加环丙沙星类药物。

会议指出如医生在具体使用时超出该标准限定，必须按要求在病程录中记录具体原因。

5、08年不良反应情况汇报

会议回顾了该报告。

五、药库报告

1、黄杨宁片等四种药品因未中标、长期不用或厂家停止供货，按照医院有关规定，同意停用。

2、柳氮磺吡啶片等16个药品由于厂家停止供货、供货不及时等原因，无法正供应临床的需求，会议同意调整生产厂家、包装或剂型。

3、会议同意临床急需用药在两次药事会之间打临时用药报告3次及以上，并且用量达到一定数量的品种视为正式新药申请报告。

4、眼科引进人才开展新项目申请使用本院药品目录以外药品，现按临时用药程序采购的药品，会议讨论同意纳入医院药品目录。

六、其它事项：

根据部分临床医生对该药滥用情况的反馈，会议建议暂停使用“血必净”一药。并请危重医学科讨论合理用药指征，再报药事委员会讨论是否继续使用。

“邵逸夫医院2008年度不良反应监测工作总结会”会议纪要

赵蕊

（一）2008年ADR工作总结

2008年药剂科共上报不良反应234例。其中ADR发生率较高的药物有以下几类：

1. 喹诺酮类抗菌药

发生ADR的该类药物包括：环丙沙星，莫西沙星，氟罗沙星，及左氧氟沙星等，共计44例，占总ADR发生率的18.8%。该类药物的ADR表现主要集中在皮疹，消化道反应及注射部位静脉炎。其中注射部位静脉炎可以通过减慢滴注速度等方法降低其发生率。

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2. 造影剂类

发生ADR的该类药物主要有碘普罗胺及碘帕醇，共计20例，占总ADR发生率的8.5%。

其中在08年10月连续发生了7起碘普罗胺注射液（商品名：优维显）的药物不良反应，属于短时间内群发不良反应，需要引起高度重视。故发现不良反应后，我们采取了积极的处理措施，先通知全院停止使用该药，随后迅速和厂家取得联系，要求厂家立即对碘普罗胺注射液进行质量检测。厂家检验结果药品合格，经放射科要求已经恢复使用。

3. 硫普罗宁

2008年9月8日至10月10日我院发生6起硫普罗宁粉针剂引起的药物不良反应。表现：全脸发红，结膜充血，胸闷，气促，呼吸困难，双手瘙痒，寒战头痛，恶心，下肢麻木基本符合已知的不良反应类型

4. 中成药制剂

发生ADR的该类药物主要有参脉注射液及银杏达莫注射液，共计14例，占总6%。

参麦注射液的不良反应主要表现为胸闷，气急，经咨询厂家，减慢输注速度可以降低该类不良反应的发生，一般20-100ml药物以250-500ml5%GS稀释，每分钟滴速应不超过40滴。银杏达莫注射液的不良反应主要表现为胸闷，气急，头痛及消化道症状，可能与该药的扩张血管作用相关。

（二）医院药品不良反应监测小组成员调整

不良反应监测小组名单：

组长：应可净

副组长：马珂

联络员：赵蕊

小组成员：朱志俊叶志弘王先法何红程浩潘宏铭吴晓虹方红梅楼伟建盛洁华顾跃英潘红英庄一渝赵彩莲

同时，各临床科室指定监控医生、护士各一名参与的全院监控网络，负责本部门药品不良反应报告和监测工作。

（三）药品不良反应处理制度修订

修订后的“医院药品不良反应处理制度”将公布在药剂科及院内网上。

（四）不良反应监测工作表彰

全院不良反应工作先进集体是 1-5F、 2-8F、 2-9F、临床药学室。 2008年1-5F共报ADR 42例，2-8F报ADR 25例，2-9F报ADR 17例。同时，由江干药监局和医院共同出资，对先进单位及呈报ADR的其他楼层给与了一定的奖励。

2009.3.19

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医院药学通讯2009. Mar. V ol. 6 No.1 ·药物不良反应·

现代药物治疗学的发展要求合理、安全、有效的用药，因此必须对药物的不良反应有明确的认识。这里我们除了对发生在我院的典型不良反应予以报道外，还摘录了来自国家药品监督管理局的不良反应报导，希望广大医务工作者重视ADR，及时发现及时报告。

邵逸夫医院2009年01-03月药品不良反应报告汇总

赵蕊

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以上是我院2009年01-03月ADR报告汇总，共53例。感谢各个楼层的大力支持，还望各位医生对ADR工作给予密切的关注！网上呈报可直接从医院工作网首页的“医院药物不良反应呈报”中点击进入。电话报告：6809（临床药学室）,6802（门诊药房）,6805（病区药房）。

·合理用药·

浅谈胰岛素类似物

俞忻璐周丽娟

作为胰岛素家族新成员,胰岛素类似物具有普通胰岛素不可比拟的诸多优势。

传统的2型糖尿病治疗方案一般遵循“阶梯式”治疗,患者血糖长期控制不满意,当不得不采用胰岛素治疗时,胰岛β细胞功能已严重衰退。因此,目前多项国际性、区域性指南都推荐尽早使用胰岛素。研究证实,除降低血糖作用外,胰岛素还具有调节代谢、抗凋亡、抗炎、改善β细胞功能的作用。因此,胰岛素是糖尿病治疗的重要武器之一。

最初的动物胰岛素与人胰岛素的氨基酸不同,因此具有较高的抗原性。人胰岛素尽管抗原性较低,但起效缓慢、作用时间长。另外,传统的中长效胰岛素作用时间不足24 h,存在明显峰效应,吸收不稳定,个体差异大,不利于血糖的平稳控制,容易发生夜间低血糖。之后应运而生的胰岛素类似物更好地模拟了生理性胰岛素分泌,更好地实现了可靠的降糖疗效与良好的安全、耐受性之间的平衡,为糖尿病患者带来了新的希望。

可溶性短效胰岛素在皮下以六聚体的形式存在,其必须解聚为二聚体和单体的形式才能

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被吸收入血发挥作用。门冬胰岛素分子结构的变化降低了胰岛素单体间的相互作用力,使之不易形成稳定的六聚体,皮下注射后可快速解离为单体而迅速发挥作用。因此与人胰岛素相比,其吸收快、达峰时间短、峰值更高并迅速回落到基线水平,可餐前或餐后立即注射,更有效地控制餐后血糖,降低夜间低血糖发生率。研究表明,门冬胰岛素长期治疗使糖化血红蛋白(HbA1c)下降达 2.6%。与人胰岛素相比,门冬胰岛素治疗可使餐后血糖增幅更低(P<0.001),严重夜间低血糖发生风险下降72%,在可靠降糖的同时,具有良好的安全性和耐受性,且使用方便,患者依从性好,满意度更高。

长效胰岛素类似物通过每天1次注射,实现24 h血糖控制。目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。地特胰岛素可在皮下扩散,吸收缓慢。因其含有十四碳的脂肪酸链又会与白蛋白可逆地结合,吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示,地特胰岛素能更好地控制空腹血糖,降低低血糖发生风险。另外,地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在,吸收速率恒定,个体变异度低,临床应用时血糖波动小。另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀,胰岛素缓慢释放,平稳吸收。

目前有三种预混胰岛素类似物,即门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50。其中门冬胰岛素30(诺和锐30)含30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素,使其与预混人胰岛素相比,起效更快、达峰更早、峰值更高、峰值回落更快,更好地模拟生理性胰岛素分泌。因此,门冬胰岛素30能更好地控制餐后血糖,减少严重及夜间低血糖事件的发生。

胰岛素类似物降糖平稳,低血糖发生少,灵活方便,患者依从性好。总之,胰岛素类似物不是胰岛素,胜过胰岛素!

信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用

华旭东朱小宾 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州 310016)

摘要：目的：分析全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutriention,TPN)临床支持中存在的不合理用药，探讨信息技术在TPN处方管理中的应用。方法：随机抽取了

2004年10月到2008年10月住院病人使用的500条TPN医嘱审核记录，进行整理分析。针对无适应症用药、电解质大量使用影响TPN稳定性、处方组成不合理、配

伍不当等几大类主要问题，开发基于医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统。结

果：该系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱的组方合理性监测及医嘱全

生命周期的条码化管理，促进了TPN处方管理的科学化、准确化和效率化。结论：

利用信息技术来确保TPN处方合理性及给药流程安全性的管理模式是行之有效的。

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关键词：胃肠外营养 信息技术 合理用药

全胃肠外营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。由于其能够提供良好的营养，有助于患者渡过危险期，促进患者康复，临床上主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一[1]

。由于它的处方特殊，多种药物混合时可能会产生相互作用。因此，药物在配制时，必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制定合理的配制程序，保证质量。我科自1997年成立TPN 配制中心以来，配制了近80000袋TPN 用于临床，取得了较好的临床疗效。本文根据实际经验介绍我院如何利用信息技术来确保TPN 处方的合理性及给药流程的安全性。

1 TPN 处方管理子系统的设计思想

我院药师对行TPN 支持患者的医嘱进行全面审核，及时发现和纠正不合理用药，保证临床用药安全有效。对处方审核记录进行整理分析，总结出全胃肠外营养支持中的不合理用药主要有以下几方面：无适应症用药、电解质大量使用影响TPN 的稳定性、处方组成不合理、配伍不当以及其他问题。医院信息系统(HIS)的TPN 处方管理子系统主要的设计思想就是为了辅助解决以上问题。充分保证TPN 处方的合理性及数据的安全性、可靠性、完整性、一致性。

2 系统的组成及特点

本系统利用微软先进的开发工具Visual https://www.360docs.net/doc/338601221.html,2005开发而成，采用面向对象开发方式，利用微软的基本类库MFC 进行编程，并对各种基本控件进行再包装，完善了系统功能。TPN 处方管理子系统主要由六部分组成: TPN 处方模版、医嘱审核平台及二维条码标签生成系统、具有扫描功能的手持移动终端(Enterprise Digital Assistant, EDA)、无线网络及护士扫描执行程序。

图1 静脉药物配置中心工作流程[2]

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3 TPN处方电子化

TPN的能量供给有比较严格的要求：一方面, 病人处于高代谢、高分解状态, 如果能量摄入不足, 则增加机体额外的消耗, 迅速造成营养不良，影响病人的恢复和预后。另一方面, 过度的营养支持, 给呼吸循环系统及肝脏增加不适当的负荷。所以TPN处方应根据病人的年龄、体重及病情需要而有所不同。

TPN处方模版的内容: ①病人基本信息: 年龄、性别、身高、体重、疾病诊断。②基本成分:各种规格脂肪乳剂，各种规格氨基酸，各种规格葡萄糖。③添加成分:11.2%乳酸钠注射液,10%氯化钾注射液,10%葡萄糖酸钙注射液,25%硫酸镁注射液，甘油磷酸钠(格列福斯Glycophos)推荐剂量l0ml，安达美(Addamel N,含微量元素9种) 推荐剂量10ml,维他利匹特(Vitalipid N，含脂溶性维生素4种) 推荐剂量10ml，水乐维他(Soluvit N，含水溶性维生素9种) 推荐剂量1瓶，胰岛素推荐剂量5~10IU/1000lcal of dextrose，肝素钠推荐剂量0.1~0.3万单位，雷尼替丁推荐剂量150mg。

处方组成不合理比较常见的问题有非蛋白热卡不够，氮量不够以及糖、脂比不合适。此类问题在医嘱审核中是最为常见的。笔者认为，造成处方组成不合理有临床医生不注意的原因，也有能量计算比较复杂的原因。在TPN处方模版数据处理中嵌入HBE标准能量公式TDE=BEE(Basal Energy Expenditure)×AF(Activity Factor)×IF(Injury Factor) [3]，同时关联病人年龄、性别、身高、体重等数据计算出病人的理论标准能量。诚然HBE标准能量公式不一定适合每个病人的能量供给，在配制TPN时，应根据不同患者的营养情况、不同的病因、疾病的不同阶段选择不同的配制方案。所以只有当所开处方与该病人TDE相符率±20%时，在医生保存处方前，系统以对话框提示临床医生注意，建议重新评估。若确是病情需要，亦可使用。

TPN处方模版上的药物品种是相对固定的，只有在医院医疗执行委员会形成有关决议的情况下，通过计算机控制模块经授权后才能调整。一般认为，TPN中不宜加人其它药物，除非已有资料报道或验证过，有报道在TPN中加人白蛋白等药物配合治疗[4]，TPN处方模版以协定医嘱的形式有效控制了其他药物添加，提高了TPN在临床使用的安全性。

电解质的大量使用影响TPN的稳定性，行TPN支持的患者，特别是一些重危患者，通常伴有电解质紊乱，需大量补充电解质。TPN药师在审核处方时常遇到这样的处方：液体总体积不到2000 ml，加入10%氯化钾注射液100～150 ml，10%氯化钠注射液100～150 ml，10%葡萄糖酸钙注射液40～60 ml，25%硫酸镁注射液20～40 ml。从TPN稳定性角度考虑，这种处方是不合理的。因为在2000 ml的TPN液体中，如果上述4种注射液的量分别超过了74 ml、110 ml、15 ml、6.7ml，则TPN中的脂肪乳剂将丧失稳定性[5]，而电子化的TPN处方，通过将各种电解质的剂量与整组TPN的容量求比值，当10%氯化钾注射液大于3.7%、10%氯化钠注射液大于5.5%、10%葡萄糖酸钙注射液大于0.75%、25%硫酸镁注射液0.335%时，系统将提示医生修改

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某种电解质的用量，避免由于电解质的超量使用影响TPN的稳定性。TPN处方模版设定电解质标准用量，分别是25%硫酸镁注射液5ml、10%葡萄糖酸钙注射液15ml、10%氯化钠注射液30ml、10%氯化钾注射液65ml，临床医生可以直接选择使用。

TPN处方模版对用法用量的控制，如:“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书上用法用量明确规定:“通过力太供给氨基酸量不应超过全部供给量的20%”。每日最大剂量：“按体重:2.0ml/kg”。但TPN药师在工作中常常发现这样的处方：氨基酸一项构成为力太200 ml (氨基酸40G)，加11.4%乐凡命500ml或者250ml (氨基酸57g~28.5g)。力太的用量超量，且与总氨基酸的比例为41%~58%，远远超过规定的20%。甚至有少数处方氨基酸一项仅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。TPN处方模版可以将丙氨酰谷氨酰胺的用量与总氨基酸的比例控制在20%以内。TPN处方上仅有一项丙氨酰谷氨酰胺，这在TPN处方电子化以前，在医嘱审核时是很常见的。TPN处方电子化后系统将以对话框的形式提示临床医生，并禁止医嘱保存。

4 医嘱审核平台及条形码技术的应用

处方审核是静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixtures ,PIVAS）临床药师工作的重点，是保证病人合理输液的有效举措。临床药师在接到医嘱后，立即通过医嘱审核平台直接查阅该病人病情、各项实验室检查数据以及病人以往用药情况,对患者的用药情况进行综合评估。

TPN标签上的二维条码作为每组药物医嘱的唯一标识号：以8位日期、组方号、1位分组号组成，确保每组药物的唯一性；如522008123163552101(52指药物条码，20081231是该组药物预定义执行日期，6355210是医生工作站下达药物医嘱时产生的唯一号，1指该组药物执行的第一份，若医嘱频度BID(每日二次)，分组号就有1，2以区分不同的给药时间。药房与各护理单元之间的药品发送接收环节是医院给药流程中的重要环节。如何来确保这一环节的及时性、安全性及信息流的一致性，一直深受医院药学及护理工作者的关注。各护理单元只要扫描TPN发送单上的二维条形码，非常快捷的做好接收确认工作。护士在给病人使用TPN

治疗前，使用EDA扫描病人腕部识别带上的条形码，获得病人的身份信息并进行核对，以保证病人接受正确的治疗。一切皆有据可查、责任明确。避免了不同职能科室间工作上的纠纷，近乎无纸化的操作模式也为医院节约了运营成本。

5利用数据挖掘技术分析全院TPN使用的合理性

随机抽取住院病人使用的TPN处方作为样本,运用HBE标准能量公式计算住院病人所需的理论标准能量。TDE值与TPN处方实际提供的能量进行比较，经数理统计中的T分布方法进行处理，求P值。分析本院TPN能量是否符合“适量偏少”的原则，且各组分间比例是否合理，将分析结果反馈给医院营养管理委员会。

6 讨论

TPN处方管理子系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱在保存前的组方合理性

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监测、TPN稳定性预测的功能，使我们体会到在TPN医嘱全生命周期实现条码化管理的优势所在，该系统实现了TPN管理的科学化、准确化和效率化。同时我们也认识到了TPN临床使用规范化管理的必要性和重要性。利用信息技术全程管理TPN 的优势在于: (1)使医务人员摆脱了记忆种类各异、品名繁多的药品信息的烦恼，解决了复杂的TPN能量计算问题，降低了处方组成不合理现象的发生率；(2)通过条码化管理可以简化手续，提高工作质量和工作效率，有利于计划、统计、管理等各项业务工作的开展；(3)通过医嘱审核平台，可促进药师参与临床，开展临床药学服务。

参考文献：略

·药物与临床·

怎样预防和处理化疗药的外渗

周晗瑛沈惠琴

化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，我院2008年第三季度共配置7202份化疗药物，第四季度共配置6908份化疗药物，在临床使用中化疗药物外渗及静脉炎时有发生。化疗药物外渗临床可表现为局部皮下或深部组织红肿起泡，烧灼剧痛甚至坏死、溃疡经久不愈，严重的可引起化学性静脉炎。如何避免化疗药物在给药过程中的意外，减少患者的痛苦，保证化疗的顺利进行是医护工作者应该关注的问题。

常用的抗癌药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类

⑴腐蚀性药物：外渗后可引起组织发疱甚至坏死。

⑵刺激性药物：能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应等。

⑶非刺激性药物：外渗后不对组织产生不良反应

刺激性和腐蚀性化疗药物

腐蚀性刺激性

Dactinomycin更生霉素

Bleomycin博莱霉素

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Daunorubicin 柔红霉素

Cisplatin顺铂

Doxorubicin 阿霉素

Carboplatin卡铂

Epirubicin 表柔比星

Cyclophosphamide环磷酰胺Mechlorethamine 氮芥

Dacarbazine达卡巴嗪

Mitomycin 丝裂霉素

Etoposide依托泊苷

Vinblastine 长春碱

Ifosfamide异环磷酰胺

Vindesine 长春地辛

5-Fluorouracil5-氟尿嘧啶Vincristine 长春新碱

Paclitaxel紫杉醇

Novelbine 诺维本

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一、化疗药物外渗的预防措施

1、患者的宣教（1）签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗后的处理原则进行全面宣教，提高患者化疗期间的自护能力，且在护理病历上记录宣教的内容。（2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一瓶液体是强刺激性药物，哪一瓶是一般刺激性药物，切勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。（5）指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现象，以尽早发现化疗药物外渗。

2、血管的选择选用血管一般先远端后近端，先背侧后内侧，避开关节韧带部位，左右臂交替使用。因下肢静脉易形成血栓，一般不宜采用, 乳癌患者应健侧给药。

3、静脉穿刺避免反复穿刺同一部位。一般采用6号半～7号头皮针建立静脉通道，避开静脉窦、静脉分叉处以及肢体关节易活动的部位，尽量做到穿刺一针见血，准确无误，以减少对血管的损伤。推药过程中要反复抽回血，以确保针头在血管内。

4、局部处理先输10～20ml生理盐水，确认无疼痛、无红肿、回血好后再加化疗药物，以防止一次穿刺不成功造成药液外渗和组织炎症及坏死。注射时可用硫酸镁湿敷，可防止药物对血管的损伤和外渗。另外，用大剂量氟尿嘧啶持续静脉泵注48小时以上，局部采用75%酒精湿敷，可保护静脉，减少因药物刺激所致静脉炎的发生。

5、了解化疗药物的性质及毒副作用根据药物的性质调节输液速度。化疗药物与血管壁接触时间越长，发生静脉炎的几率就会相对增加，当疗效与输液速度无关时，应尽快输入。联合用药时，先输入一般刺激性药物，再输入强刺激性药物，如均为刺激性药物，应先输入低浓度，两种化疗药物之间用等渗液快速冲洗；

6、拔针处理输液完拔针前先用0.9%生理盐水50ml静脉冲注后，再拔出针。拔针时用左手拇指和食指在针尖上方约2.5cm处绷紧皮肤，使针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外。然后用无菌干棉球沿穿刺点向上纵行皮肤及血管内针眼3～5cm处按压1～2分钟，同时抬高穿刺的肢体，以免血液反流，防止针眼局部淤斑。

二、化疗药物外渗的处理

1、外周静脉发生外渗的处理

⑴如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。

⑵根据需要原位保留针头。

⑶用针筒尽量吸出局部外渗的残液。

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⑷使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头

⑸抬高肢体或注射部位48小时，病人应注意休息。

⑹必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗。

⑺避免外渗部位受压。

⑻记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围等。

2、中心静脉（CVC）发生外渗的处理(1)

⑴一旦病人感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。

⑵如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适

⑶尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。

⑷给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后应及时封泵。

⑸同外周静脉外渗处理⑹~⑻步骤。

⑹必要时拍正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊进行手术处理。

常用抗肿瘤药物解毒剂和处理原则

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3、化学性静脉炎的处理

⑴已发生但没有明显不适者可继续观察，不做特殊处理

⑵早期（72小时内）可按药物类型不同，参照外渗处理要求进行外敷或用解毒剂等。

⑶可用1~3%普鲁卡因或加地塞米松5~10mg溶于生理盐水经受累静脉输注。

⑷72小时后仍有疼痛者可采用50%硫酸镁湿热敷或在患处外涂激素类软膏、鱼石酯软膏或喜疗妥软膏，每天1-2次，并进行局部按摩。

⑸疼痛明显者，可用0.25%~0.5%普鲁卡因加用地塞米松或强的松龙局部封闭注射。

由于化疗药物外渗后危害严重，因此负责输注化疗药物的护士要加强责任心，掌握正确给药方法，用药全过程加强巡视，及时发现问题，及时处理。

对门诊药房工作的探讨

孙晓文

随着我院对市级医保的开放，门诊病人呈现大幅度的增加，门诊药房的工作量也大幅提高，在维持原有员工数量不变的情况下，出现了窗口排长队的现象，病人的不满和不理解也随之增多，忙中出错的现象也偶有发生，药剂人员感受到了巨大的压力。全科上下都希望能够找到合适的方法解决这一问题，笔者在此谈些一己之见，希望能起到抛砖引玉的作用。

窗口病人量的增加，调配好的药物未能及时发放出去，导致后台台面上药物大量堆积，经常有十几二十筐堆在一起，前台人员收到处方后需花费较多的时间去寻找相应的药物，这样就形成了一个恶性循环。建议扩大后台台面的宽度，可以将诸如心血管这类药物很多的病人的药物单独摆放，方便前台人员的取用。而前后台之间过道较宽，扩大后台台面宽度的改造应该是可行的。

在流程上，现在的常规做法是前台人员收到一份处方后从后台取一份药物，建议前台人员不定时将后台已调配好的药物先拿到前台，这样事先能大概知道每份药物在什么地方，缩短寻找药物所花费的时间。但因为一号窗需调配针剂，不方便在前台大量堆积，所以这种方法在一号窗的可行性有待商榷。

忙乱时容易导致差错的发生。虽然后台的调配准确无误，但前台人员不注意到筐子里小体积药物的存在，发放时又没有仔细核对每个药物的数量，导致部分药物没有发给病人而留在筐里，比如甲钴铵，黛力新等拆封的单板药物，而这样的差错要在后台再次使用这个筐子时才会被发现，往往病人已经离开一会儿了，后续处理比较麻烦。针对这种情况，建议前台人员将筐内的药物倒在台面上再进行发药，能很好的避免此类差错的发生。但一号窗则不能

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采取此法，否则会打破针剂。

多种规格的药物发错也是一个比较常见的差错之一，建议对此类药物进行电脑设置，使其打印出来的标签有一个提醒的标记，比如*，可以对药剂人员起到一个警醒作用，引起注意，从而避免这类差错。

药物从药库领用的量增加，与相对较少的加药人员形成了一对矛盾。加药人员为追求速度，往往会将整箱的药物留在二级库，或者随意将药物统统加到某一个窗口。这样给窗口后台的配药人员造成了很大的麻烦，经常会跑遍三个窗口及二级库才找到想要的药品，严重的影响了配药速度，继而又连锁性的使前台人员无法及时拿到药品，队伍越排越长。所以本人认为加药环节是个很重要的环节，应该保证常用药物的摆放在三个窗口有相对均衡的量，用量较大的药物可以加在各窗口柜子的顶上而不是放在二级库。

现在门诊药房窗口有6801和 6802两个电话，其中6802在咨询窗而6801在一二号窗的后台，相对而言，医生病人的咨询电话被接入到6801的次数教多，但一二号窗的后台人员面对源源不断打出来的标签，实在是很难及时的接听电话，造成了不好的影响，而且多数电话是病人咨询药物，会让病人重新打到6802，这与青年文明号即将实施的首问负责制相违背，故此建议取消6801这个电话。虽然这会相对增加药物咨询窗的工作强度，但由于其相对较具弹性的特点，从整个门诊药房的大局考虑，应该还是合理的。

以上是笔者的一点个人看法，相信在大家的群策群力之下，一定能找到好的解决问题的方法，提高工作效率，降低门诊工作人员较大的工作压力，改善门诊药房病人排长队的现象。

肿瘤内科药历1例

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