工伤认定调查笔录(标准模板)

工伤认定调查笔录

调查时间：年月日时分至时分调查地点：

调查人：证件名称: 证件号:

证件名称: 证件号:

记录人:

被调查人：性别：族别：文化程度：

出生年月：年月日联系电话：

住址：

问：我们是XX市人力资源和社会保障局工伤认定办公室工作人员，这是我们的证件，请你们看看?

答：看清楚了。

问：根据《工伤保险条例》第十九条的相关规定，现依法向你了解的有关情况，请你如实回答我们的提问，不得做假证、伪证，否则是要承担法律责任的，你听明白了吗？

答：听明白了。