自测健康评定量表

自测健康评定量表
量表介绍：
自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价和期望，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。

世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会上的完好状态。

个体的健康应该是生理健康、心理健康和社会健康的总和。

本老板就是让您从生理、心理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助。

填表要求：本量表由46个问题组成，问的都是您过去一个月内的相关情况。

每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为合适的位置以“×”号在标尺上做出标记。

（请注意每个标尺上只能划一个“×”号）
例如：你的睡眠质量怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5× 6 7 8 9 10 非常好0：表示睡眠非常差
10：表示睡眠非常好
在0—10之间：越靠近0表示睡眠越差，越靠近10表示睡眠越好
图例标出为本答案（×的位置）：5×表示睡眠一般。

指导语：
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真做出回答，谢谢您的参与！填表时间：年月日
姓名（或编号）：
性别：
年龄：
民族：
婚姻状况：未婚已婚离异丧偶其他
文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其他
目前职业：学生工人农民国家干部个体职业者无职业者其他
经济状况：您的家庭人均月收入元/月/人（人民币）
目前您的家庭住地：城市农村郊区
1、您的视力怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好2、您的听力怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好3、您的食欲怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好4、您容易拉肚子或者便秘吗？
非常不容易0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常容易
5、您容易感到累吗？
非常不容易0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常容易
6、您的睡眠怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好7、您自己穿衣服有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难8、您自己梳理有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难9、您承担日常的家务劳动有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难10、您能够独自上街买一些日常生活用品吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难11、您弯腰、屈膝有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难12、您上下楼梯（至少一层楼楼梯）有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难13、您平地步行半里路有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难
14、您平地步行三里路有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难15、您参加一些能量消耗较大的活动（如剧烈的体育运动、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难16、您的身体有不同程度的疼痛吗？
非常疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 根本不疼痛17、您自己吃饭有困难吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有任何困难18、与同龄人相比，您认为自己的身体状况如何
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好19、您对未来乐观吗？
非常不乐观0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常乐观
20、您对目前的生活状况满意吗？
非常不满意0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常满意
21、您对自己有信心吗？
没有信心0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常有信心22、您对自己的日常生活环境感到安全吗？
根本不安全0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常安全
23、您有幸福的感觉吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
24、您感到精神紧张吗？
根本不紧张0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常紧张
25、您感到心情不好、情绪低落吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
26、您会毫无理由的感到害怕吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
27、您对做过的事情经过反复确认才放心吗？
从来不是0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直是
28、与别人在一起时，您也会感到孤单吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
29、您感到坐立不安、心神不定吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
30、您感到空虚无聊或者活着没有意思吗？
从来没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有
31、您的记忆力怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好32、您容易集中注意力去做一件事情吗？
非常不容易0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常容易
33、您思考问题或者处理问题的能力怎么样？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好34、从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好35、您对自己在工作、学习中取得的成绩感到满意吗？
根本不满意0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常满意
36、您的家庭生活和睦吗？
根本不和睦0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常和睦
37、与您关系密切的同时、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？
根本没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常多（10个以上）38、您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？
根本没有0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常多（6个以上）39、您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？
从来不谈0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 常常交谈
40、在您需要帮助的时候，您在很大程度上能够依靠家庭吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全可以
41、在您遇到困难的时候，您在很大程度上能够得到朋友的支持和帮助吗？
根本不能0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全可以
42、您与亲朋好友保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？
从不联系0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直联系43、您参加一些集体活动（如朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？
从不参加0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直参加44、在您遇到困难的时候，您主动的去寻求别人的帮助吗？
从不主动0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常主动45、与您同龄人相比，您认为您的社会功能如何？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好46、与您同龄人相比，您认为您的健康状况如何？
非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好。