2014爱婴医院-护理组检查内容doc
爱婴医院标准(2014版)
5、机构所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）
查看医院购买奶粉的购物小票和发票。
七、实行24小时母婴同室。
（10分）
（一）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。
询问产科医护人员是否接受过相关培训，查阅培训记录。
八、鼓励按需哺乳。（3分）
（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。
（3分）
1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。
（2分）
（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿；
1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）
询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。
随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早吸吮情况。
2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。
（1分）
询问产妇有关情况。
爱婴医院标准（2014版）
标准
具体指标
内容
检查方法
评分标准
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）
（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。
（10分）
1、领导小组由本院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）
查阅相关记录。
爱婴医院标准(2014版)精编版
爱婴医院标准（2014版）标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的（一）建立爱婴医院领导1、领导小组由本院医务处（科）牵头组织，由业听取领导小组、技术指有关规定，并及时传达到全体医小组和技术指导小组。
务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生导小组和职能科室爱护人员。
（20分）（10分）儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教婴医院工作情况汇报，育科、营养科等主任组成，职责分工明确。
（4分）查阅相关文件。
2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。
（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记查阅年度工作计划、工录和改进措施。
（3分）作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。
（二）有本院制订的母乳1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成巡查爱婴医院工作氛喂养、新生儿安全的具体功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳围和“母乳喂养规定”规定。
（10分）代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管张贴情况；巡查院区内理制度》保持一致。
（3分）是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区代用品宣传标识；询问和公共区域展示规定内容。
（3分）孕产妇是否有医护人3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。
员向她推荐过母乳代（一票否决）用品。
4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产查阅产科、儿科医疗质率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、量管理指标；查阅产儿科医护人员岗位责任目标体系。
（4分）科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。
二、对全体医护人员进行必要的（一）每年对全体医护人1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养查阅培训方案、培训材管理和技术培训。
（10分）员进行爱婴医院管理和母政策和知识的培训。
爱婴医院工作督导检查记录
湖雷镇中心卫生院爱婴医院工作督导检查工作检查记录及改进措施一、检查时间：2015年3月19日二、检查人员：县爱婴医院领导小组全体成员三、检查中发现需整改的问题：（1）成立领导和技术小组，但成员缺院感、健康教育、乳腺等相关科室和人员。
（2）爱婴医院工作计划、总结加措施，为及时更新。
（3）医务人员培训未体现母乳喂养及爱婴医院横幅标识，且培训9次仅一组照片。
（4）少一项县爱婴医院孕检（2015.01.13）存在问题整改措施。
（5）2015年爱婴医院无巩固措施、计划等，资料归档尚部完善，产房无母乳喂养知询室。
（6）宣教室不规范（在产前门诊室内）2015年母乳喂养宣教无课程安排。
（7）无配奶室。
四、改进措施：根据存在问题，结合我院实际情况，对照《爱婴医院评审标准》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院”评估复核工作安排会提高认识，统一思想，针对评估标准条自查整改，督导落实，使爱婴医院的工作上了一个新的台阶。
具体整改措施如下：1.设立规范的健康教育室及母乳喂养咨询室。
（内有电视、VCD、宣教模具、课程安排、健康教育制度、三十条、新生儿安全宣传制度）2.领导小组、技术小组内增加院感院感、健康教育、乳腺等相关科室和人员。
3.按2014年发放爱婴医院复检标准完善规范管理，并做好爱婴医院巩固爱婴医院成果，继续做好爱婴医院计划及人员培训，继续做好妇幼卫生各项工作及重大公共卫生工作。
4.补好县爱婴医院孕检（2015.01.13）存在问题整改措施。
5.增加配奶推车。
6.母乳喂养宣教课程上墙，爱婴医院添加横幅标识。
湖雷镇中心卫生院爱婴医院领导小组2015年3月21日。
2014年爱婴医院评审2
检查方法
询问产妇（包括剖宫产）
是否接受母乳喂养宣教并 回答 实地查看孕妇学校情况
（一）90%以上的新生儿在产后 1小时内进行早吮吸、皮肤接触 及早吸吮时间应不少于30分钟 （2分）
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂 养。（10分~2分） 检查方法
询问产妇（包括剖宫产）
1、正常新生儿1小时内 进行母婴皮肤接触和早吮吸。 在皮肤接触时，母婴应有目光 交流，并注意新生儿保暖（1分）
背景——历程——
国际“爱母行动十条建议”（1996，WHO） 《爱婴医院管理监督指南》（2001年，中国） 《中国儿童发展纲要（2001~2010）》（2001年，国务院） 《婴幼儿喂养全球战略》（2002年，WHO） 《婴幼儿喂养策略》（2007年，中国） “母乳喂养咨询室项目”（卫生部，2010年） 《中国儿童发展纲要（2011~2020）》
从第三条至 第九条 共20小条 共占40分
分值分布统计——
标准 分值
三
具体指标
（一）（二）
内容
1、2、3 1、2
10
四 2 （一）
五
10 六
(一)（二）
（一）
1、2、3(1
1、3、4 1、2
)
8
七 4 （一）
八
（一）
1、2
三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉 所有的孕产妇。（10分~2分）
• （一）100%的孕产妇接受母乳喂 养宣教，80 %孕产妇能正确回答 7/9问题（4分） • （二）通过多种形式向孕产妇传 播母乳喂养相关知识及技能（6 分） • 1、4种途径宣教（2分） • 2、住院后责任护士（4分） • 3、孕妇学校场地、设备、课程 等（4分）
爱婴医院标准(2014版)
爱婴医院标准（2014版）标准具体指标内容检查方法评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的（一）建立爱婴医院领导1、领导小组由本院医务处（科）牵头组织，由业听取领导小组、技术指有关规定，并及时传达到全体医小组和技术指导小组。
务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生导小组和职能科室爱护人员。
（20分）（10分）儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教婴医院工作情况汇报，育科、营养科等主任组成，职责分工明确。
（4分）查阅相关文件。
2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。
（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记查阅年度工作计划、工录和改进措施。
（3分）作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。
（二）有本院制订的母乳1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成巡查爱婴医院工作氛喂养、新生儿安全的具体功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳围和“母乳喂养规定”规定。
（10分）代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管张贴情况；巡查院区内理制度》保持一致。
（3分）是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区代用品宣传标识；询问和公共区域展示规定内容。
（3分）孕产妇是否有医护人3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。
员向她推荐过母乳代（一票否决）用品。
4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产查阅产科、儿科医疗质率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、量管理指标；查阅产儿科医护人员岗位责任目标体系。
（4分）科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。
二、对全体医护人员进行必要的（一）每年对全体医护人1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养查阅培训方案、培训材管理和技术培训。
（10分）员进行爱婴医院管理和母政策和知识的培训。
爱婴医院检查(孕产妇)评分标准
护理组（孕产妇）
标 准
具体分值
内 容
检查方法
扣分
扣分
原因
1、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）
90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。（2分）
1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）
询问产妇10名（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。（0.25）
询问护理人员剖宫产的产妇，回室后如何进行母婴皮肤接触？
实施母婴皮肤接触情况（如果有分娩的产妇，实地查看）
2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。（1分）
询问自然分娩产妇有关情况：留产房观察期间是否母婴在一起。
询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。
知道什么是乳头错觉吗？
知道最快最好的下奶方法是什么吗？
2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1分）
3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）
巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。
4、需ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分）
询问产妇能否识别新生儿饥饿的征象。
您每天（24小时）给孩子喂几次奶？您知道应该多长时间喂一次孩子吗？
6、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（7分）
（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）
1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）
满分50 得分
检查者： 检查日期：
爱婴医院工作检查记录
爱婴医院工作检查记录-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
我院对爱婴医院工作检查记录
一、时间：2014年11月15
二、参加人员：院长、医务科、护理部、保健科、院感科、行政办主任组成的考核小组，对妇产科、儿科等进行了督导检查，对其他有关科室的医护人员的爱婴医院知识情况进行了提问、考试抽查。
三、检查的主要内容有：1爱婴医院各项制度的落实情况；2母乳喂养相关制度落实情况；3产科医务人员上岗培训及知识掌握情况；4孕妇宣教及掌握知识情况、母乳代用品使用情况；
四、检查结果：总体良好，我院爱婴区硬件设备齐全，母婴同室，门诊大厅、产儿科门诊及病房均在醒目位置张贴“三个十条”（母乳喂养十条规定、母乳代用品销售管理办法及本单位贯彻母乳喂养十条规定），这些科室均有母乳喂养咨询热线电话，对新上岗的产、儿科医务人员进行了母乳喂养知识培训,产科工作人员均能较好掌握母乳喂养知识，如母乳喂养的好处、促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势和挤奶方法等适宜技术,所查我院有了孕妇学校，产科还设置了孕妇宣教室，开展母乳喂养宣教,随机抽查在产妇住院的产妇，大部分接受了母乳喂养宣教，掌握了母乳喂养相关知识，未发现母乳代用品宣传,病房中未见母乳代用品、奶瓶及奶嘴。
五、存在的一些问题：个别新上岗产、儿科人员母乳喂养相关知识培训落实不够。
产科孕妇宣教室面积较小，与产科门诊量不相适应，无专职人员从事产前母乳喂养宣教工作。
六、整改意见，并要求职能部门保健科和产儿科医务人员，要贯彻落实爱婴医院各项制度，进一步改善爱婴区条件，巩固爱婴医院成果，以规范我院促进母乳喂养行为，提高母乳喂养率。
2。
爱婴医院督导检查记录
医务科
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示 产科、儿科、保 健科的门诊病区 规定内容。（3分） 产科、儿科病区 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿 科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体 系。（4分） 二、对全体 （一）每年对全体医护 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培 医护人员进 人员进行爱婴医院管理 训。（2分） 行必要的管 和母乳喂养知识培训至 2 、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8 小时的母乳喂 理和技术培 少一次。（6分） 养政策和知识、技术培训。（2分） 训。（10 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养 分） 知识的复训，时间不少于3小时。（2分） 医务科
产科、儿科
产科 产科、儿科
5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经 营单位的馈赠和赞助。（一票否决） 七、实行24 （一）除有医学指征的 1 、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。 小时母婴同 母婴分离外，产妇和新 （3分） 室。（10 生儿应 24 小时在一起， 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分） 分） 每天分离的时间不超过1 3、母婴分离要有医学指征。（1分） 小时。（10分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分） 八、鼓励按 （一）新生儿喂奶间隔 1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇 需哺乳。（3 时间和持续时间没有限 了解按需哺乳的重要性和方法。（2分） 分） 制，每天有效吸吮次数 （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； 应不少于8 次（包括夜间 （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 哺乳）。（3分） 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分） 九、不要给 母乳喂养的 新生儿吸人 工奶嘴或使 用奶嘴作安 慰物。（5 分） （一）在母婴同室内， 100%母乳喂养的新生儿 未使用过奶瓶、奶嘴或 安慰奶嘴。（5分） 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分） 2 、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（ 1 分） 3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。 （1分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供 并管理。（1分）
爱婴医院复核准备资料
爱婴医院检查准备资料管理组查看资料：一（一）、1.2014年文件（领导小组、技术小组）2.2014年文件：工作计划、总结、季度督导记录、改进措施、会议记录(有关爱婴医院工作会议解决问题的方法)。
3.2015年上半年检查材料同上述内容。
一（二）、30条中WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《本院促进母乳喂养成功十项措施》（第4项：开奶时间半小时改为一小时，要求相关人员会背本院十条）。
二（一）、查阅培训资料:每次培训均需包含培训计划、通知、教材、试卷、成绩统计、签到、照片1、全员复训3小时培训资料:培训方案或计划、培训通知(含课程表)、培训教材（本院促进母乳喂养成功的十项措施、WHO促进母乳喂养成功的十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳喂养知识等）、理论考核试卷、考核记录(成绩统计)、签到本、花名册、培训照片。
2、全体新员工8小时培训内容:培训方案或计划、培训通知(含课程表)、培训教材（母乳喂养政策30条、母乳喂养知识、母乳喂养技能）、理论考核试卷、技能考核试卷、考核记录(成绩统计)、签到本、花名册、培训照片（含技能考核照片）。
3、产儿科新参加工作的医护人员18小时培训内容: 培训方案或计划、培训通知(含课程表)、培训教材（母乳喂养政策30条、母乳喂养知识、母乳喂养技能）、理论考核试卷、技能考核试卷、考核记录(成绩统计)、签到本、花名册、培训照片（含技能考核照片）。
三（一）3、查看孕妇学校资料:宣传资料、年度课程安排、培训教材(母乳喂养知识授课占全年课表一定比例，课件必须含有母乳喂养宣教知识九项内容：1）母乳喂养的好处；2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性；4）24小时母婴同室的重要性；5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；6）按需哺乳的重要性；7）如何保证产妇有充足的乳汁；8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；9）产妇上班后如何坚持母乳喂养；10)正确的挤奶方法;11)乳汁的保存与加热。
爱婴医院督导检查表
科室负责人签字：
督导检查组成员签字：
爱婴医院工作督导检查及反馈整改记录
检查科室
检查时间
检查内容：1、医护人员对母乳喂养知识及技能掌握情况的考核
2、询问孕产妇或家属是否接受宣教，对母乳喂养知识及技能的了解程度
3、考核医护人员对3个10条、母乳喂养相关制度、岗位职责的掌握情况
检查情况反馈：
科室整改落实情况：
科室负责人签字：
督导检查组成员签字：
爱婴医院工作督导检查及反馈整改记录
检查科室
检查时间
检查内容：1、科室档案材料是否齐全（制度、职责、会议记录等培训记录）
2、病程记录和护理记录是否符合母乳喂养的相关规定，查看早接触、吸吮情况
3、查看科室母乳喂养培训的相关记录，并随机询问医护人员培训掌握情况
检查情况反馈：
科室整改落实情况：
科室负责人签字：
督导检查组成员签字：
爱婴医院工作督导检查及反馈整改记录
检查科室
检查时间
检查内容：1、现场查看医护人员指导产妇喂奶姿势、婴儿含接姿势和挤奶的实际操作。2、现场查看无医学指征的母婴分离是否超过1小时
3、询问产妇是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间
检查情况反馈：
科室整改落实情况：
科室负责人签字：
督导检查组成员签字：
爱婴医院工作督导检查及反馈整改记录
检查科室
孕妇学校
检查时间
检查内容：1、母乳喂养宣传氛围（上墙的版面、宣传资料不少于5种）是否充分；2、培训教材完善（书、光盘、培训课件，内容涵盖9个知识点）；
3、配备5种以上的培训教具；4查看听课签到表、课程表、授课记录、听课反馈调查问卷
爱婴医院工作督导检查及反馈整改记录
2014年第四季度护理检查
急救物品及药品器材的管理
• 建议 • 尽快规范急救药品及物品的专科化设置
临床护理服务满意度调查
• • • • • • • • 内一科：满意率97%最满意的护士：何菊熊燕 内二科：满意率96%最满意的护士：朱梁英 内三科：满意率97.6%最满意的护士：罗琼 内四科：满意率95.5%最满意的护士：郑静 内五科：满意率96%最满意的护士：田慧 内六科：满意率96.8% 内七科：满意率97.6%最满意的护士：严丹 康复科：满意率97.6%
• 内七科：增添被褥，以备急用。
特级、一级护理质量检查
• • • • • 优点： 1.床头卡。腕带落实情况好 2.各科室设施好，物品放置规范。 3.特殊病人有安全措施， 4.健康教育和卫生宣教落实到位
特级、一级护理质量检查结
• • • • • 缺点： 1.个别床单元有污垢、血渍。 2.床下杂物较多。 3.护士九知道不全。 4.部分病人指甲长。
护士长管理
• 建议： • 1 完善康复科护理质量管理体系 • 2 护理部根据《四川省护理管理质量评价标 准》 ，统一全院的软件资料档案编号。 • 3 护理部组织全院护士长进行一次护士长手 册及支撑材料的填写培训，统一记录方式 与内容，形成上下一体的管理格局。 • 4 提升各科室的不良事件上报率，达到全院 资源共享的目的。
2014年第四季度护理质量检查 通报
手术Hale Waihona Puke 何慧玲护理文件书写质量检查
护理文件书写质量检查
• • • • 优点： 1.体温图表绘制达到点圆线直，版面整洁。 2.首次护理记录评估完整，书写及时。 3.临床护理记录，危重护理记录的PIO记录 方式有明显改善。 • 4.部分科室部分病员能根据病情给予特别指 导。 • 5.记录上错别字少。
爱婴医院检查记录及改进措施(2014年)
爱婴医院检查记录及改进措施一、检查时间：2014年9月26日二、检查人员：爱婴医院领导小组全体成员三、检查方式：医务科、护理部、保健科等科主任组成的爱婴医院领导小组，在不提前通知的情况下，对产科、妇科、新生儿科、门诊等进行了督导检查，对其他有关科室的医护人员的爱婴医院知识情况进行了提问、考试抽查。
四、检查内容：1、在提供母婴系列服务的同时，将母乳喂养管理措施纳入各班护士岗位职责，责任到人，开放式的护理与服务对象融为一体，既增加了工作责任心，又激发了家属积极参与促进母乳喂养的热情，形成了全民参与、社会支持关注的崭新局面，提高人口素质，维护了妇儿合法权益。
2、落实母乳喂养工作，使每个孕妇入院第一天就置身于一个良好的健康教育氛围中，从产科门诊到到病房均有护士做好母乳喂养的宣教，一进病房负责护士就会发给宣教资料，随后有专职人员做好孕期保健和母乳喂养知识宣教。
临产妇进入产房后，助产士以胎儿给妈妈一封信的形式，将母乳喂养的好处宣传资料发给临产妇及家属，并实施“一对一”助产士全程陪伴分娩服务；3、建立健全促进母乳喂养的岗位责任制每一个产妇入院后，负责收治病人的医护人员，入院时必须进行母乳喂养知识的宣传。
分娩时，在旁边负责处理新生儿的医护人员必须将婴儿和母亲进行皮肤接触，并进行早开奶。
住院过程中母乳喂养纳入查房内容，医护人员在查房时必须对母乳喂养的好处进行宣传、指导母亲喂奶体位和含接姿势、手法挤奶，指导母亲早开奶、勤喂奶、按需哺乳、不限时间和次数、婴儿睡眠超过3小时或奶胀时叫醒婴儿进行喂奶。
4、指导母亲不要给婴儿橡皮奶头作为安慰物，以免产生奶头错觉，加强对剖宫产术后母亲的护理和指导等。
查房内容必须详实并记录在案。
责任护士经常巡回病房，了解医护人员在查房过程中是否将母乳喂养的有关知识宣传到每位孕产妇。
五、检查中发现需整改的问题：1、产科人员结构不合理；2、产科病历质量欠佳；3、住院分娩人员偏少；4、医护人员对爱婴医院的相关知识学习欠佳。
爱婴医院检查记录及改进措施(2014.3)
爱婴医院检查记录及改进措施一、检查时间：2014年3月28日二、检查人员：爱婴医院领导小组全体成员三、检查方式：医务科、护理部、保健科、院感科等科主任组成的爱婴医院领导小组，在不提前通知的情况下，对产科、妇科、新生儿科、门诊等进行了督导检查。
四、检查内容：1、科室是否按照爱婴医院标准要求，对爱婴医院工作制度进行全面的修订和完善，建立健全了母乳喂养工作制度、母乳喂养宣教制度、消毒隔离制度等制度和母乳喂养常规、正常新生儿护理常规、健康教育常规等内容，使爱婴工作有章可循、有法可依，并逐步走向制度化、标准化、规范化、科学化管理。
2、在提供母婴系列服务的同时，将母乳喂养管理措施纳入各班护士岗位职责，责任到人，开放式的护理与服务对象融为一体，既增加了工作责任心，又激发了家属积极参与促进母乳喂养的热情，形成了全民参与、社会支持关注的崭新局面，提高人口素质，维护了妇儿合法权益。
3、不断优化门诊和病区的环境，使之达到整洁、安全、舒适、人性化的要求，进一步体现爱婴行动的宗旨，为孕产造一个温妇营暖、舒适、洁净的住院环境，现在的爱婴区环境宜人，设备齐全、功能化；为满足不同层次服务对象的需求，普通病区床间装有隔帘，为孕产妇营造一个独立空间，更好的保护其隐私，增加了病区的温馨、人性化的服务条件，赢得了社会和服务对象的赞誉。
坚持做好母乳喂养培训工作。
每年对新分配的医、技、护、工勤人员进行18 小时以上的岗前培训，重点培训“三十条”及有关母乳喂养知识，培训后进行考试，做示范演练，合格后方可上岗，新上岗人员的培训率达100％。
4、落实母乳喂养工作，使每个孕妇入院第一天就置身于一个良好的健康教育氛围中，从产科门诊到到病房均有护士做好母乳喂养的宣教，一进病房负责护士就会发给宣教资料，随后有专职人员做好孕期保健和母乳喂养知识宣教。
临产妇进入产房后，助产士以胎儿给妈妈一封信的形式，将母乳喂养的好处宣传资料发给临产妇及家属，并实施“一对一”助产士全程陪伴分娩服务；助产士严密观察产程，减少难产的发生，最大限度的减少分娩过程中对母婴造成的伤害；新生儿出生后半小时内进行早接触、早吸吮；五、检查中发现需整改的问题：1、个别人员对《本院促进母乳喂养成功的十点措施》内容掌握不够具体。
爱婴医院复核工作流程、细则及释义(护理组)
附件1、爱婴医院复核流程附件2：爱婴医院复核标准评分细则2345附件3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
6“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
2014年护理安全组月计划检查内容
2014年护理安全组月计划检查内容月份检查内容一月份1、新入院待处理病人和危重病人要严格交接班（护理病历记录写清、口头讲清、床边交清）并规范签名。
2、为病人做各种治疗时严格执行“三查七对”。
3、各种治疗车、护理盘等保持清洁、整齐、放置有序。
盘内物品齐全完好，消毒物品、无菌物品在有效期内使用。
4、提问抢救药品：肾上腺素，操作：简易呼吸气囊的使用。
5、高危药品管理符合规定。
二月份1、手术或分娩患者送至病区时，双方护士要严格交清床号、术中或分娩的情况、生命体征。
专科护理观察项目；双方护士要写清交接时间并签全名。
222 2、医嘱核对做到班班核对、签字，医嘱每周总对两次，护士长参加核对每周不少于一次。
3、急救车有登记本，班班交接，保持车内清洁，物品、药品定位摆好，特殊药品按专科要求配备，无过期药品、物品、急救设施做到五定（定数量品种、定人保管、定期检查维修、定点放置、定期消毒灭菌）。
4、提问抢救药品：阿托品、速尿。
5、冰箱药品管理符合规定。
三月份1、检查是否做好入院宣教，告知住院须知，外出患者需履行请假手续，患者擅自外出，后果自负。
2、做各种皮试，对皮试结果要双人判断并签名。
皮试登记本登记齐全。
3、仪器设备功能完好（电插板、监护仪、呼吸机、中心吸氧或氧气筒，氧气袋、吸引器等）配备齐全、清洁。
护士熟练掌握急救药品、仪器的使用。
4、提问抢救药品：多巴胺、操作：心电监护仪的使用四月份1、新入院待处理病人和危重病人要严格交接班（护理病历记录写清、口头讲清、床边交清）并规范签名。
2、特殊用药者（10%氯化钾、多巴胺、25%硫酸镁、浓氯化钠、垂体后叶素），根据用药性质巡视输液速度及用药的反应并签名。
3、急救车有登记本，班班交接，保持车内清洁，物品、药品定位摆好，特殊药品按专科要求配备，无过期药品、物品、急救设施做到五定（定数量品种、定人保管、定期检查维修、定点放置、定期消毒灭菌）。
4、提问抢救药品：非那根，利多卡因。
护理部检查内容一
检查内容
考核方法
1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点
2.认真填写护士长手册的各种工作记录，做到记录
护士长
规范、认真、实事求是，不缺项
手册
3.对护理质控中当月论会，有记录
场
4.周计划、月计划等，实际工作中按计划实施
查
排班
5.护士长根据护士的护理工作量，质量，病人的护理
备注：
护理部检查内容
看
难度和技术要求，科学排班，达到能级对应
6.有全院统一的规章制度、护士岗位职责
护理
7.有自己科室修订的制度、职责
常规
8.有本专科疾病的护理常规，并及时修订，严格执行。
9.有本科室重新修订的各个班次的工作流程，
简单明确，方便适用于各个班次，一目了然
10.修订的格式要求符合护理部所要求的规定，格式统一
合格率
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四、帮助母亲在1小时内开始母乳喂养（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟。
（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。
在皮肤接触时，母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。
（1分）2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。
（1分）评估方法：1、现场查看和询问产妇皮肤接触和早吸吮情况。
（1）正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。
在皮肤接触时，母婴应有目光交流，新生儿裸体（或仅穿尿裤）抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，注意新生儿保暖。
（2）剖宫产术分娩的新生儿在脐带处理完毕后，进行母婴部分皮肤接触（面部）。
回病房后及早补做母婴的皮肤接触和早吸吮。
2、分娩后在产房观察期间要保证母婴在一起。
3、查看护理病历：是否有早接触、早吸吮记录。
五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳（一）产科、儿科/新生儿科、保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能力（6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。
（2分）2、医护人员指导示范……（2分）3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶。
（2分）（二）80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。
（4分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法（4分）评估方法：1、护理常规、工作流程、制度等有母乳喂养指导内容，护理人员对产妇进行规范的母乳喂养指导。
2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。
（如没有产妇，医护人员可模拟情景）3、产妇演示正确的哺乳技能：如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。
4.查看产妇的乳房与乳头，是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。
（在询问过程中如婴儿产生过乳头错觉，要追溯病历，了解是否给予护理措施）5.询问母婴分离产妇是否接受过挤奶手法指导和如何保持泌乳、储存奶等的知识。
6.查看护理病历：母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
（10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导（2分）3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶（2分）4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。
（4分）评估方法：1、询问产妇是否接受过母乳喂养指导（针对性，个性化），是否给婴儿吃过母乳以外的食品和饮料。
（母乳喂养存在问题干预流程、入出院评估等规范）2、医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。
在护理记录上记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。
（使用辅助用品要有适应症，操作流程等，第一次使用护理人员必须指导并教会产妇）3.现场查看产科、新生儿科与NICU设置配奶间。
4.配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用，配奶器具是否符合清洗消毒要求。
七、实行24小时母婴同室。
（一）除非有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离时间不超过1小时1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间（2分）2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过1小时（1分）评估方法：1、母婴分离的新生儿病历有病程记录。
（责任护士要知晓分室新生儿的指针，母亲要知晓孩子的去向）2、询问产妇或护士新生儿洗澡、抚触、接种等治疗和护理项目分开累积时间（不能超过1小时）。
（最好实施床边护理）。
3、查看新生儿安全制度落实情况。
（新生儿离开母亲身边等的安全措施）八、鼓励按需哺乳（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法（2分）2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养指导（1分）评估方法：1. 询问产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿的征象。
2. 询问医护人员：如何指导与鼓励母亲按哺乳。
3．加强对剖宫产母亲术后的护理和指导。
（询问皮肤接触早吸吮如何完成；查看护理记录是否病区后补做皮肤接触和早吸吮的记录;母乳喂养宣教手册）4．医护人员掌握新生儿体重及生长情况及大小便、黄疸的情况。
九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用作安慰物。
（一）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。
1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害（2分）2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难（1分）3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶（1分）4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理（1分）评估方法：1、母婴同室人工喂养的工具和奶瓶的管理规范。
2、乳头条件不好的产妇如何喂养。
（评估表、措施）3、奶粉领取后要记录，使用的什么品牌的奶粉外包装遮挡4、喂奶的工具不可使用一次性纸杯，必须可以清洗消毒。
5、婴儿添加配方奶的指针护理人员要知晓。
检查流程（1、母婴同室病房 2、NICU或新生儿病房 3、产房 4、孕妇学校）一、母婴同室病房1、母婴同室三个十条张贴情况2、检查10名孕产妇：询问母乳喂养知识掌握情况（见孕产妇问题检查单）；3、查看产妇是否有乳头皲裂或奶涨；4、查看产妇哺乳姿势；挤奶等5、询问产妇新生儿沐浴、抚触、接种疫苗、取足跟血等，医院是如何操作的？6、产妇床头桌或抽屉中是否有奶瓶、奶粉？7、询问产妇如果新生儿需要加奶，奶粉由谁提供的？8、检查医务人员询问母乳喂养知识；9、查看医务人员指导产妇母乳喂养或医务人员演示母乳喂养的抱奶体位和挤奶方法。
10、查看配奶专区11、查看母婴皮肤接触的记录：查看加奶记录：查看护理记录单有关新生儿大小便记录等二、NICU或新生儿病房1、三个十条张贴情况2、配奶间3、配奶间配奶流程；4、奶具清洗消毒和储存；5、送来的母乳如何储存和加热三、产房1、三个十条张贴情况2、新生儿及时处理3、早期皮肤接触4、早吸吮5、小时观察母婴位置四、孕妇学校1、孕妇学校场地是否是专门的宣传场所2、孕妇学校中是否有乳房教具、模型娃娃、宣教光盘、课件、母乳喂养图片等3、孕妇学校课表以及根据分娩量母乳喂养课程是否匹配4、是否有专人管理5、是否对听课的孕妇有登记？查看登记本询问医护人员的表单询问孕产妇的表单一、询问医护人员（一）询问医护1、今年接受母乳喂养复训的时间，什么时候进行的？2、母乳喂养的好处（至少说出5条）3、你院爱婴医院的职能部门是哪个部门？4、演示坐位、卧位、环抱式哺乳体位或指导正在哺乳的产妇5、实际教产妇如何挤奶6、什么是纯母乳喂养？纯母乳喂养应持续多长时间？母乳喂养应持续多长时间？7、促进母乳喂养成功的十条措施是什么？（至少说出8条算合格）8、示范如何挤奶 9.新生儿生理性体重下降？（二）询问护士1、工作职责中母乳喂养方面的是什么2、医生开了加奶的医嘱，你如何给新生儿加奶3、剖宫产的产妇，回室后如何进行母婴皮肤接触4、你们医院母婴同室如何保证母婴24小时在一起？5、母婴分离的产妇分娩后多长时间开始挤奶6、新生儿沐浴、抚触、听力筛查、接种疫苗、取足跟血如何操作的（目的是看是否24小时母婴分离累计超过1小时）7、为混合喂养的新生儿提供的奶粉来源？如何保存？开启后使用时间？8、为新生儿添加配方奶时如何配置？在哪里配置？如何喂给新生儿？9、加奶的奶具如何清洗和消毒？10、新生儿饥饿的表现？11、新生儿正确含接乳房的表现？产房或母婴同室1、孩子出生后是否和你进行皮肤接触；进行了多少时间？如果没有皮肤接触是什么原因？2、您知道上班以后如何坚持母乳喂养吗？母婴同室1、是否知道母乳喂养的好处2、什么是纯母乳喂养；纯母乳喂养喂到婴儿几个月；在添加辅食的基础上继续母乳喂养应该喂到孩子多大？3、每天护士给孩子洗澡是抱出去洗还是在您床边洗，如果是抱出去洗大约洗多长时间？孩子接种疫苗、新生儿抚触、听力筛查、取足跟血时是否护士也把孩子抱走？夜间孩子跟您在一起吗？4、知道最快最好的下奶方法是什么吗？5、您知道如何坐着喂奶吗？（视产妇当时情况）6、您知道如何卧位哺乳吗？（视产妇当时情况）7、您每天（24小时）给孩子喂几次奶？您知道应该多长时间喂一次孩子吗？8、孩子出生后加过奶粉吗？加过水或糖水吗？9、艾滋病、病毒性肝炎产妇的母乳喂养视检查时是否有这样的产妇而定10、（母婴分离的产妇）您知道如何挤奶吗？多长时间挤一次？夜间挤奶吗？11、您是否能给我们演示一下挤奶？12、如果您的奶不够，是使用什么方法给孩子加奶粉的？13、新生儿是否使用过奶瓶？知道什么是乳头错觉吗？爱婴医院复核----母乳喂养知识（九条）一、母乳喂养的好处（1）对孩子的好处：母乳是婴儿的最佳食物，能够满足6个月内婴儿的全部营养的需要；（2）对母亲的好处：促进子宫收缩，减少产后出血和贫血；能够帮助妈妈恢复体型；减少乳腺癌和卵巢癌发病的机率。
（3）对家庭的好处；方便，经济，增进家庭和睦。
（4）对社会的好处：有利于提高全民族身体素质，有助于小儿智能、社交能力的发育。
二、什么是纯母乳喂养，6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性。
纯母乳喂养概念：只给婴儿喂哺母乳，而不给其他任何液体和固体食物，包括水（除外药物、维生素、矿物质滴剂）。
也允许吃挤出的母乳！重要性：（1）增加母子之间的感情（2）预防奶胀（3）减少乳头错觉及婴儿过敏（4）避免因添加了非母乳以外的食品减少婴儿吸吮次数而引起母亲乳汁分泌不足。
（5）增加婴儿的免疫力，预防感染。
三、分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性1、有助于保持新生儿体温，2、减少哭闹，增进亲子情感连结。
3、刺激母亲早下奶，让新生儿学会怎样吃奶。
4、增进母子感情5、促进宫缩，减少母亲出血四、24小时母婴同室的重要性：（1）可以充分保证按需哺乳，促进乳汁分泌（2）可加强亲子依附关系、增加母子感情及适当的开始哺乳的机会，能够提升母亲母乳喂养婴儿的信心。
使母亲和婴儿建立成功的母乳喂养关系。
（3）母亲可以学到母乳喂养及新生儿护理知识（4）减少新生儿交叉感染的机会五、产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势：正确的喂奶姿势：哺乳时将婴儿抱好的四个要点（1）孩子的头和身体呈一条直线（2）孩子的脸对着乳房，鼻子对着乳头。
（3）母亲抱着孩子贴近自己。
（4）若是新生儿，母亲不只托他的头部还应托着他的臀部。
正确的含接姿势（1）嘴张大（2）下唇外翻（3）舌头呈勺状环绕乳晕（4）面颊鼓起呈圆形（5）婴儿口腔上方可见更多的乳晕（6）婴儿慢而深的吸吮（7）能看或听到吞咽正确托起乳房的方法用手“C”字形托起乳房，食指支撑着乳房基底部，靠在乳房下的胸壁上，大拇指放在乳房的上方六、按需哺乳的重要性：按需哺乳的概念：即当婴儿饿了或母亲觉得乳房胀了就应喂哺，哺乳的时间、哺乳的次数和间隔时间不受限制。