临床药师培训学员申请表

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鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表.doc

鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表申请人姓名工作单位申请单位鄂尔多斯市医院申请专业填表时间卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务所在医院名称医院等级（请选择）三级医院二级医院一级医院单位通讯地址邮编最后学历毕业时间是否全日制毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业申请培训专业（请选择）①抗感染药物专业②内分泌专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况学历教育期间的主要课程从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业（请选择）1、抗感染药物专业2、内分泌专业（是否接受专业调剂：a.是 b.否）临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式临床药学科/室主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（签字）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）选送单位意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（盖章）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）接收部门意见（盖章）年月日临床药师培训基地招生学员登记表基地名称：鄂尔多斯市中心医院招生日期：2015年月日姓名性别出生年月职称请在此处插入电子照片选送医院申报专业通讯地址邮编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历（从大学填起）就读学校起止时间所学专业所获学位1.2.工作简历（起止年月）工作单位起止时间从事工作1.2. 从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公章年月日接收培训基地意见：公章年月日。

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表

卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)

（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训

临床药师培训申请表

从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表Word版

卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日

四川人民医院国家卫计委临床药师培训基地学员申请表

四川省人民医院国家卫计委临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
彩色照片
职称
学历/
学位
出生年月
政治面貌
工作单位
毕业学校
联系电话
邮编
传真
电子邮件
主要学习经历（必须注明第一学历和专业）:
主要工作经历:
开展临床药学工作简况：
拟参加培训专业及希望达到的程度：
本人签字：
选送单位对进修生政治思想及业务能力的鉴定：
选送单位意见：
盖章
年月日
以下由接收单位填写
入学考核情况：
药学部意见：
年月日
教育培训部意见：
年月日
报到时间：
备注：学员可先将电子版发送给培训基地联系人，报到时将盖鲜章后的纸质版交教育培训部注册。

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表

卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别民族
1寸证件照
出生年月
行政职务
技术职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址（含省、市）
邮编
第一学历（全日制）时间
毕业院校
专业
学位
—
最后学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
联系电话电于信箱
参加卫生部临床药师培训是否培训证号
培训医院培训起止时间培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
意见接收部门
（盖章）。

卫生部临床药师培训师资培训学员申请表

审核意见上级行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
. .
是否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训

中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表

附件3
中华中医药学会
中药临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业培训专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
学习经历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事中药临床
药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日。

卫生部临床药师培训基地学员申请表

卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历

（盖章）年月日
近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)
选送医院意见：
公章
年月日
接收培训基地意见：
公章
年月日
注：本表由培训基地存档。
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员招生登记表
基地名称：招生日期：201年月日
姓名
性别
出生年月
职称
2寸彩照
选送医院
申报专业
通讯地址
邮编
电子邮箱
手机电话
第一学历、毕业学校
主要学历（起至年月）
工作简历（起至年月）
从事全职临床药师工作实践情况

中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表-河北中医院

附件
中华中医药学会
中药临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
河北省中医院中药临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业培训专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
学习经历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事中药临床
药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日。