临床药师培训师资培训申请表实例
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
安徽医科大学第二附属医院临床药师
入学日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月Hale Waihona Puke 身份证号技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月Hale Waihona Puke 身份证号技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
临床药师培训学员申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
主要论文科研情况
选送医院意见：
盖章
年月日
接收单位审核意见：
盖章
年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写一式二份，并在贴好的照片下部加盖医院公章方有效。
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
姓名
性别
出生日期
年月
照片
（加盖医院公章）
身份证号码
民族
专业技术职称
职务
电子邮箱
何种外语及水平
工作单位
第一学历／学位
毕业院校时间专业
最高学历／学位
毕业院校时间专业
Байду номын сангаас申请培训专业
可否调剂
单位通讯地址
邮编
联系电话
座机：
手机：
工
作
简历
起止年月
单位
工作部门
从事何种工作
从事临床药学工作简况
选送医院意见：
盖章
年月日
接收单位审核意见：
盖章
年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写一式二份，并在贴好的照片下部加盖医院公章方有效。
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
姓名
性别
出生日期
年月
照片
（加盖医院公章）
身份证号码
民族
专业技术职称
职务
电子邮箱
何种外语及水平
工作单位
第一学历／学位
毕业院校时间专业
最高学历／学位
毕业院校时间专业
Байду номын сангаас申请培训专业
可否调剂
单位通讯地址
邮编
联系电话
座机：
手机：
工
作
简历
起止年月
单位
工作部门
从事何种工作
从事临床药学工作简况
临床药师培训申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表Word版
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
国家临床药师培训基地学员申请表
国家临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表
附件3
中华中医药学会
中药临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
中华中医药学会中药临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术职称行政职务
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业培训专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
学习经历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事中药临床
药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日。
安徽医科大学第二附属医院临床药师
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
中日友好医院临床药师培训学员申请表
现有临床药师人数
已开展的临床药学专业
最高学历
毕业时间
毕业学校
专业
学位
全日制本科学历（西药）
主要简历（大学及工作经历）
进修目的与要求
进修后短期内岗位安排和工作计划
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接受单位意见
（盖章） 年 月 日
性别年龄身份证号职称职务进修首选专业进修进修时长其他是否服从调剂进修备选专业按备选顺序填写单位名称单位等级开放床位数邮寄地址邮编个人电话email科主任姓名电话email现有临床药师人数已开展的临床药学专业最高学历毕业时间毕业学校专业学位全日制本科学历西药主要简历大学及工作经历进修目的与要求进修后短期内岗位安排和工作计划
中日友好医院临床药师培训学员申请表
姓 名
性别
Hale Waihona Puke 年龄身份证号职称职务
进修首选专业
□ 基地 _______专业
□ 进修
进修
时长
□ 半年 □ 一年
□ 其他__________
是否服从调剂
□是 □ 否
进修备选专业
（按备选顺序填写）
单位名称
单位等级
开放床位数
邮寄地址
（邮编）
个人电话
Email
科主任姓名、电话
Email
已开展的临床药学专业
最高学历
毕业时间
毕业学校
专业
学位
全日制本科学历（西药）
主要简历（大学及工作经历）
进修目的与要求
进修后短期内岗位安排和工作计划
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接受单位意见
（盖章） 年 月 日
性别年龄身份证号职称职务进修首选专业进修进修时长其他是否服从调剂进修备选专业按备选顺序填写单位名称单位等级开放床位数邮寄地址邮编个人电话email科主任姓名电话email现有临床药师人数已开展的临床药学专业最高学历毕业时间毕业学校专业学位全日制本科学历西药主要简历大学及工作经历进修目的与要求进修后短期内岗位安排和工作计划
中日友好医院临床药师培训学员申请表
姓 名
性别
Hale Waihona Puke 年龄身份证号职称职务
进修首选专业
□ 基地 _______专业
□ 进修
进修
时长
□ 半年 □ 一年
□ 其他__________
是否服从调剂
□是 □ 否
进修备选专业
（按备选顺序填写）
单位名称
单位等级
开放床位数
邮寄地址
（邮编）
个人电话
科主任姓名、电话