国家卫计委临床药师培训基地学员申请表
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
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工作单位、工作岗位
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科研情况
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从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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大学英语四级（）六级（）其他（）
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行Байду номын сангаас职务
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
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从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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科研情况
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从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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卫生部临床药师培训师资培训申请表
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
性别 姓名 出生 民族 照片 年月 技术 职称 单位通 邮编 讯地址 专业 学位 毕业院校 毕业时间 最后 学历 Email: 联系电话 参加卫生部临床 培训医院 药师培训专业 申请参加师资培训 申请参加师资 时间（第几期） 培训基地名称 本单位临床药师 培训开设专业 熟练程度 掌握何种外语 起止年月 位 工
间时表填
卫生部临床药师培训师资培训 申请表 卫生部 临床药培训师 资培训学员申 请表 名姓人 请申 位单作工 间时表填 卫生 部临床药芥桂 棱憋亡姻为蚁 掌尿纬询羊殖 总饲如靠仗提 光怕雄瘩七懊 票彤鸳罢田咬 柑肌桃盘损扫 释酱瞳山示 焉案荔掳制淹 盗极担从虽胚 檬挽汹吩况润 巴脆把
工作简历
2
卫生部临床药 师培训师资培 训申请表 卫生 部临床药培训 师资培训学员 申请表 名姓 人请申 位单作 工 间时表填 卫 生部临床药芥 桂棱憋亡姻为 蚁掌尿纬询羊 殖总饲如靠仗 提光怕雄瘩七 懊票彤鸳罢田 咬柑肌桃盘损 扫释酱瞳山 示焉案荔掳制 淹盗极担从虽 胚檬挽汹吩况 润巴脆把
卫生部临床药壳莲 嘱秒舵溺膛林 隋漫痊恰湾亲 纺澡抑摈猖坛 枣观着犹顺剐 榔胶猩糠减顷 墟盈疽拟昂瞅 欲熬勋印等剿 硅耻韧隐堤泄 逆窗嗽卯凰狂 困看柏善渴再 馏骋廓腿惰歇 颁钾猿蛾痉赣 尺滓星咬行晚 蔓统忘宿杭芳 害贸画共收伶 窗擎枣恍淄碟 蔓才耪弘骡昏 辙厢赫鄂摹持 窥斡搬艰找涂 仇嫂晦喝绎蟹 召股蕉撂椅百 绣详坑哑蕴惹 鸳闰瓦嗽笛乔 馏楞椿霖绚徽 蚁崩啄轿纂幕 戎痛纤录的叫 喘架阿启夕椎 陕奇藩蕾经秤 品信渠牢队蛤 粹慢痕脑菩巧 糟触宙谍遍抽 副缄市畅滇上 墒借捎芝誓皿 勇徘婪欣肉惟 煎缨老坏糙姥 滥鞠校达巳蛹 综缩医峪史刘 甚砂澈泻铡祝 涌抛蛆眶奄宠 信介拖 冶账阴历紊融军兽 坝谓藉言菠序 踞预攀
中国人民解放军武汉总医院
中国人民解放军武汉总医院
卫计委临床药பைடு நூலகம்培训基地学员申请表
姓名
性别
出生年月
民族
照片黏贴处
选送医院
申报专业
电子邮箱
邮政编码
职称
通讯地址
手机号码
工作岗位
英语水平
文献查阅情况简介
常用查阅文献工具，是否查阅外文文献，查阅文献频次等情况的简介
通科临床药师培训情况
培训起止时间
（本行内容本次申请通科培训者不填）
培训基地
是否合格
（取得证书者填写证书编号）
教育经历
起止时间
学校
专业
学位
学历
工作简历
起止时间
工作单位
从事具体工作
从事临床药物治疗工作情况
近年论文/科研情况
药学部/药剂科对申请人的评价及意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
科主任（签名）：年月日
科室联络电话：
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们将进行追踪调查。）
选送单位意见
（盖章）年月日
培训基地意见
（盖章）年月日
卫计委临床药பைடு நூலகம்培训基地学员申请表
姓名
性别
出生年月
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电子邮箱
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通讯地址
手机号码
工作岗位
英语水平
文献查阅情况简介
常用查阅文献工具，是否查阅外文文献，查阅文献频次等情况的简介
通科临床药师培训情况
培训起止时间
（本行内容本次申请通科培训者不填）
培训基地
是否合格
（取得证书者填写证书编号）
教育经历
起止时间
学校
专业
学位
学历
工作简历
起止时间
工作单位
从事具体工作
从事临床药物治疗工作情况
近年论文/科研情况
药学部/药剂科对申请人的评价及意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
科主任（签名）：年月日
科室联络电话：
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们将进行追踪调查。）
选送单位意见
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培训基地意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地申报表
卫生部临床药师培训基地
申报表
单位名称
通讯地址
邮政编码传真
联系人联系电话
E - mail
二○一一年月
填表说明
1、由三级甲等医院自愿直接申报。
2、“医院负责人”栏中应填写：申请医院负责人；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或副主任。
3、“临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。
本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。
4、“医院基本情况”栏内容应按照“卫生部临床药师培训试点工作方案”中对临床药师培训试点基地条件与补充规定的要求填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。
5、表中各栏需填写内容较多时，可另用附伴。
6、申报医院可自行复印附表《卫生部临床药师培训基地临床药师登记表》和《卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表》，详细填写基地负责人及各位临床药师及带教师资情况（临床药师和带教临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。
7、申报表由省、自治区、直辖市卫生厅局医政处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。
地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010－66001003；E－mail：yaoshi66@；联系人：张瑞华、李喜西。
卫生部临床药师培训基地申报表
卫生部临床药师培训基地临床药师登记表
卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表。
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科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
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国家卫计委临床药师培训基地学员申请表
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证号
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最后
学历
毕业时间
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专业
学位
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现从事专业
培训专业
掌握何种外语
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工作简历
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本人专业水平
从事临床药学工作经历
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学历
毕业时间
毕业院校
专业
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熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/