双极电凝应用技术

双极电凝在神经外科的应用技术

一、历史

电凝用于外科止血起源很早，用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到2兆周以上)。应用高频电流，即使电压高达数千伏，亦可安全通过人体，不引起神经或肌肉反应。利用高频电流的热效应，使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融为一体，而达到有效止血目的。

1926年Cushing在Bovie协助下，创用高频电流于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电流。

最初应用及至今仍被常用的电凝方法为“单极电凝”，即将一面积较大的金属板与病人臀部接触作为电极之一，称为病人电极或无效电极；另一电极则与止血器械连接起电凝作用，称为手术电极或有效电极。使用单极电凝时电流通过病人身体，其热效应的大小取决于电极与身体组织接触面的大小，即单位面积电流量(电流密度)的大小与接触面积大小成反比。无效电极的金属板与身体接触面积甚大，单位面积的电流量甚小，故对组织无热灼作用。有效电极用于止血或切割时与组织的接触面甚小，电流密度甚大，则产生热灼止血或切割作用。单极电凝还可与多种手术器械如止血钳、镊子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等接触而起到止血或切割等多种用途；但其所需电量大，热扩散范围大，对周围组织损害较大，在距离电切1厘米处尚可见到组织改变，因而单极电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及脑干、脊髓、神经根等处不宜应用。

双极电凝的问世早在1940年，它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。此外，双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。

二、双极电凝在神经外科的应用

Greenwood总结了多年临床应用的经验，指出双极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点，由于电流和热的播散局限，在对脊髓表面或脑干表面进行电凝止血，或脊髓切开作电凝止血时，无深部损害。双极电凝的热作用范围小（仅在镊子的两尖端之间），故在止血操作上要求精细准确，否则不能有效制止出血，在双极电凝的镊子上附加一吸引装置，可有利于随时发现出血点，便于电凝。

双极电凝可同样应用于较大动脉如颞动脉或枕动脉的止血，亦可用于较大静脉如颈外静脉的止血。除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值:

1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。

2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。

3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿瘤(两叶片相距约1/4寸)，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。

后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复多次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充分皱缩为止，此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验证明，许多初看起来不可能应用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝方法处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适宜于上夹子的颈部，得以顺利完成手术。

随着显微神经外科手术的兴起和脑血管病手术（如颅内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颞浅动脉与大脑中动脉吻合术等）的开展，双极电凝成为此类手术中精细止血不可缺少的基本器械。

最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子，以便按需要挑选使用，要留意接上电线后镊子的重量和两叶片是否均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用，具有合适的尖端又能夹住、分离和牵引组织的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度合适的膝状镊常被选作双极电凝之用。

应用单极电凝的习惯，是在电凝时尽可能使受灼组织保持干燥；在使用双极电凝时须改变此习惯，双极电凝有时会有镊子与被灼组织发生粘连的缺点。为避免粘连，在电凝进行时须用生理盐水冲洗以湿润创面。有的在器械上作了改进，如在双极电凝的镊子上附加自动温度控制装置，镊子的尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温度保持在40－100℃之间，以避免过度电凝，用来防止电凝器械与组织的粘连。镊子的尖端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织或血块，以消毒液体石腊或生理盐水湿润。

在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。

一般情况下，镊子叶片本身无需加以绝缘处理，但用于特殊情况如手术野狭小，镊子叶片可能会碰到脑或脑牵开器，或用于显微外科手术时，还是将镊子叶片除了两尖端处都加以绝缘处理为妥。

最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密切配合，以防止爆炸事故。

三、操作规程

1、对电凝镊的规定:

⑴需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需达到高度光滑。

⑵镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。

⑶镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。

⑷镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。

⑸除镊尖外，其余部分经绝缘处理。

2、对电凝输出的规定:

一般止血用的电凝输出为1－4(负载100Ω时，相当于6－22瓦)，常用的电凝输出为2