2018年第一季度护理压疮分析报告

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2018年上半年护理质控问题原因分析整改措施-临床护理质控原因分析

2018年上半年护理质控问题汇总分析根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。

2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次：1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次：1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次：1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：存在问题及出现频次：1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）2018年上半年护理质控问题汇总分析一、护理管理：（一）原因分析1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位（二）整改措施1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理（一）原因分析1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。

压疮不良事件分析

压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。

压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。

为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。

首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。

当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。

常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。

其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。

一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。

二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。

三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。

四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。

此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。

接下来，对于压疮的预防是非常重要的。

预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。

首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。

其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。

再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。

此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。

最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。

治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。

具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。

综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。

对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。

只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。

住院患者压疮现患率调研及预防现状分析

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2、结果讨论
2、结果讨论
本研究结果显示，住院患者压疮现患率为5.0%，略高于国内相关研究报道的 3%-5%的平均水平。这可能与参与研究的医院类型有关，本次研究涵盖了综合性医院、专科医院和私立医院等多种类型医院，而不同类型医院之间的压疮预防和治疗水平可能存在差异。此外，由于本次研究采用回顾性调查方法，可能存在数据收集不全或遗漏的情况，也可能对结果产生一定影响。
二、预防现状分析
二、预防现状分析
尽管压疮的预防工作在某些医疗机构已经展开，但仍存在许多不足之处。以下是对当前预防现状的分析：
二、预防现状分析
1、预防意识不足：许多医护人员对压疮的危害性认识不足，没有足够的预防意识。同时，部分患者及其家属也缺乏对压疮预防的重视。
二、预防现状分析
2、培训不足：对于新入职的医护人员，许多医院没有提供足够的压疮防治培训，导致他们在临床实践中缺乏相应的知识和技能。
二、研究内容与方法
1、研究对象与数据来源
1、研究对象与数据来源
本研究采用多中心研究方法，选取全国范围内多家医院为研究对象。参与研究的医院包括综合性医院、专科医院、私立医院等不同类型的医疗机构。数据来源于各医院的压疮上报系统、病历记录和护理记录等。
2、研究方法
2、研究方法
本研究采用回顾性调查方法，对2018年1月至2020年12月期间住院患者压疮现患率进行统计。纳入标准为：年龄≥18岁；住院时间≥7天；存在压疮风险因素（如长期卧床、肢体活动受限、意识障碍等）。排除标准为：入院时已发生压疮的病人；因手术或外伤等原因导致不能翻身或活动受限的病人。
一、压疮现患率调研
一、压疮现患率调研
据多项研究数据显示，住院患者压疮的发生率较高，尤其在一些老年病院和重症监护病房。这主要是因为老年人和重症患者的身体状况较差，皮肤更加脆弱，更易受到压迫和损伤。此外，长期卧床、营养不良、大小便失禁等也是压疮发生的高危因素。

压疮不良事件原因分析及整改措施

压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。

在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。

本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。

（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。

2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。

（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。

（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。

3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。

（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。

二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。

（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。

2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。

（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。

3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。

（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。

压疮第一季度总结

压疮第一季度总结一、业绩总结在第一季度，公司取得了较为可观的业绩。

在上级部门的领导下，我们组建了一支专业团队，全力以赴做好压疮的预防和治疗工作。

通过团队的共同努力，成功挽救了多名患者的生命，取得了一定的成绩。

同时，我们也在压疮预防方面做了大量的宣传和教育工作，提高了医护人员的专业水平，有效降低了患者的发病率。

二、工作总结1.压疮预防在第一季度，我们针对压疮的预防工作做了大量工作。

首先，我们对医院内的压疮高危人群进行了全面的筛查和评估，对高危患者进行重点关注和护理。

其次，我们对医护人员开展了相关的培训和教育，提高了他们的压疮预防意识和技能。

最后，我们还对患者及其家属进行了相关的健康宣传，提高了他们自我防护的意识。

2.压疮治疗针对已经发生压疮的患者，我们组织了专家团队进行了系统治疗。

通过调整患者的体位和营养，配合药物治疗和外科手术等多种手段，成功帮助了很多患者康复。

同时，我们还引进了最新的治疗技术和设备，为患者提供了更为专业、有效的治疗服务。

3.宣传教育在压疮预防和治疗方面，宣传教育是非常重要的一环。

我们通过组织专题讲座、制作宣传材料、悬挂标语标牌等多种途径，向医护人员和患者宣传压疮的危害和预防知识。

通过这些宣传教育活动，提高了医护人员和患者的认识和重视程度，取得了良好的效果。

三、存在问题在第一季度的工作中，我们也存在一些问题和不足之处。

首先，压疮预防工作还存在盲点和漏洞，需要进一步加强和完善。

其次，在压疮治疗方面，我们还需要加强与其他科室的沟通和合作，形成多学科综合治疗的模式。

最后，在宣传教育工作中，我们还需要加大宣传力度和创新宣传方式，提高宣传效果和覆盖面。

四、下一步工作计划在第二季度，我们将继续围绕压疮预防和治疗工作展开，深入挖掘问题根源，针对存在的问题和不足，进一步完善工作机制，提高工作效率和水平。

具体工作计划如下：1.加强压疮预防继续加强医护人员的培训和教育，提高他们的压疮预防意识和技能。

第一季度压疮事件总结及分析

20XX年第一季度压疮事件总结及分析20XX年第一季度压疮事件20XX年第一季上报压疮事件一共35例，其中内科组21例（院外带入共18例，院内发生3例），外科组14例（院外带入11，院内发生3例）Branden压疮风险单上报一共26例，内科组25例，外科组1例。

跟踪压疮转归情况：好转22例，治愈：13例。

20XX年第一季度总结分析其发生压疮事件的原因存在问题：1、压疮高危患者漏评估，评分不准确（对消瘦患者漏评估）2、防护措施不到位：（1）护理日常监管不够。

（2）责任护士对危重患者评估不全面，对压疮分期、预防措施了解不全面，未做到有效勫身。

3、患者高年龄、病情较重，自理能力差，家属对家属不知晓压疮的诱因及危害性，故也不会采取相应的预防措施，一旦形成压疮又不懂如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。

4、低年资护士较多，在护理工作中，一方面使翻身技能缺乏，另一方面是个别护理责任心较差，没有督促或协助患者进行翻身，致使局部皮肤受到分泌物。

原因分析：1、未能及时准确的对患者进行评估，对自带压疮未能准确评估分期。

2、患者病情危重，长期卧床，肢体持续受压，加重压疮。

3、护士责任心不强，技能牚握不全面。

4、宣教未到位，不能及时告知患者及家发属压疮的危害性。

整改措施：1、进一步学习压疮防范相关制度，学习标准，严格牚握评分标准正确评估高危患者的压疮风险。

2、发现压疮或高危患者及时上报。

3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士在工作中要勤观察、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

4、对不同风险程度的高危患者要及时评估，认真做好交接班制度。

5、对外院带入压疮要进行跟踪并及时作好处理。

压疮个案分析最终版

病因追查
血液灌注差
营养不良血糖控制差
循环障碍年龄因素
长期卧床大小便失禁
感觉障碍无活动能力
体温高感染
护理计划
增加营养，高蛋白、高维生素饮食控制血糖改善血液循环加强健康宣教，取得家属的配合给予泡沫敷料应用电动气垫床应用
2018-7-5
2018/7/5
伤口评估
2018-7-18 换药
2018/7/18
1、碘伏消毒周围皮肤 2、生理盐水冲洗伤口 3、机械清创 4、藻酸盐银离子覆盖伤口 5、水胶体覆盖 6、每日换药
伤口处理
伤口位置分期
伤口大小感染征象
渗出液
基底疼痛评分窦道/潜行伤口边缘周围皮肤
右肩部 3期
3.5cmx3cm
无中量，黄色液体，
无异味 80%黄色，20%红
辅助检查
日期
白蛋白（40- 总蛋白（65- 血红蛋白（130-
55g/L）
85g/L）
175g/L）
6.28
34.7
64.9
101
7.5
35.1
63.1
99
7.21
36.2
65
96
7.25
36.1
69.4
7.31
34.6
63.4
94
电脑血糖：4.1-21.3mmol/L
辅助检查
日期 6.8 6.13 6.27 7.25 7.31
齐心协力，为健康护航
一例压疮患者的护理及预防
神内二陈艳艳
主要内容
病情简介伤口评估伤口处理护理总结Leabharlann 病情简介一般资料：
患者，男，75岁，790814，脑梗死，于2018.6.27以“食欲不振伴发热10天余”为主诉入普外五病区，患者在治疗期间，出现嗜睡、食欲差，磁共振结果显示：双侧基底节区、脑桥缺血灶。经我科医师会诊后，于2018.7.3转入神内二继续治疗。

压疮管理质量分析报告

压疮管理质量分析报告摘要：本分析报告旨在评估本医院压疮管理质量，并设计改进措施。

通过对压疮患者的数据采集和分析，发现本医院压疮发生率偏高，且治疗效果不尽如人意。

并针对分析结果提出了相应的改进建议，希望能够提高本医院的压疮管理水平。

一、研究目的本次研究的目的是为了评估本医院压疮管理质量，并针对分析结果提出改进建议，从而提高压疮治疗效果和管理水平。

二、研究方法1.研究对象本次研究选取了本医院2018年1月至2021年12月的所有压疮患者作为研究对象。

2.研究内容通过对患者的数据进行采集和分析，评估本医院压疮发生率、治疗效果和管理水平，并设计相应的改进措施。

3.研究步骤（1）数据采集通过病历、护理记录和医院信息化系统等途径，收集所有压疮患者的相关信息，包括患者基本情况、压疮的发生部位、分期、性质、大小和治疗过程等。

（2）数据分析对采集到的数据进行统计学分析，包括压疮的总发生率、不同部位的发生率、压疮分期、治疗效果等。

并通过SPSS软件进行数据图表展示和描述性统计分析。

（3）改进建议根据分析结果提出相应的改进建议，包括：加强压疮风险评估、提高护理质量、加强医患沟通等方面。

三、研究结果1.基本情况本研究共纳入压疮患者887例。

其中男性占39%，女性占61%。

2.压疮发生率本研究发现，压疮总发生率为12.5%。

其中，院内压疮发生率明显高于院外；重症医学科的压疮发生率最高，神经内科的压疮发生率最低。

3.压疮分期本研究发现，Ⅱ期压疮患者最多，占总数的58.8%。

4.治疗效果本研究发现，压疮愈合总体效果一般，仅有52.7%的患者治愈。

四、改进建议根据研究结果，我们提出以下改进建议：1.加强压疮风险评估，及时发现高危患者；2.加强对护理人员的培训，提高护理质量；3.加强医患沟通，提高患者治疗参与度；4.建立压疮管理规范和制度，提高医院压疮治疗的管理水平。

五、结论本研究发现本医院压疮发生率偏高，且治疗效果不尽如人意。

压疮事件原因分析及管理对策

压疮事件原因分析及管理对策作者：胡艳来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第02期摘要：目的分析住院患者发生压疮的原因及特点，探讨减少住院患者压疮的发生，提高患者安全。

方法对5例发生压疮的患者进行回顾性分析，用原因分析法分析发生压疮的原因。

结果压疮多发生在骶尾部处；发生压疮的主要原因与医护人员对压疮知识了解不足，评估不全面、相关培训不足等因素有关。

结论应从加强人员培训、加强压疮的安全管理，不断改进护理措施，减少住院患者压疮的发生。

关键词：压疮；原因分析；管理对策中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1672-3783（2018）02-0032-022009国际NPUAP-EPUAP 压疮定义：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。

这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的[1]。

压疮的预防及护理是临床基础护理工作的重要组成部分，其发生率和患病率现已成为评价临床护理质量的重要指标之一，而护理质量作为临床护理工作的核心和基础，是体现护理人员专业理论知识和操作技术水平、工作态度和护理效果的总和[2]。

1 资料与方法1.1 一般资料以2017年我院临床护理单元上报的住院患者压疮5例为研究对象，对患者依从情况、压疮部位、原因等进行统计描述。

1.2 研究方法采用原因分析法进行回顾性研究，了解造成压疮的过程和原因，并进行系统性探讨，以减少压疮的发生。

2 结果2.1 患者压疮发生的基本情况：2.2 患者发生压疮事件的原因分析采用“鱼骨图”从人员、物品、管理、环境4个方面分析住院患者发生压疮的相关原因，如下鱼骨图分析：3 讨论3.1 住院患者发生压疮的根本原因分析3.1.1 上报的5例压疮患者，护士均已评估到其压疮高危，属难免压疮，也采取了相应措施，但患者因自身病情主观上不愿更换体位，家属依从性差，对压疮认识不足，不配合置气垫床，未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境；对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

季度护理质量检查结果分析 - 副本 - 副本

2018年普外科第一季度一级护理质量检查结果分析跟踪上个季度一级质控检查存在问题的改进情况：上季度操作中未核对腕带问题在本季度有明显改进，跌倒/坠床预防十条措施掌握不全改进效果不明显，本季度将继续加大监督力度，持续改进。

本季度科室质控组成员按照各种质控检查标准对本科室各项护理工作进行检查、评价、反馈，对护理质量进行全面监控，及时纠正偏差确保护理质量和安全。

检查结果分析一、好的方面（1）在护士长的带领下，科室加强对各种疾病患者健康知识的普及，进行各项操作培训考核，为患者提供拐杖进一步落实优质护理措施。

（2）护理部出院患者满意度调查我科满意率100%，得分100分，较前明显提高，我科的护理工作得到患者的肯定，全体护士继续努力，全心全意为患者服务。

二、存在的问题（一）消毒隔离和行为规范第一季度各月检查得分：消毒隔离、行为规范2017年第四季度与2018年第一季度柱状图对比：无菌物品是医院感染控制的重点，无菌物品的合格与否，直接关系到患者的生命安全问题，本季度无菌物品合格率较上季度明显下降，主要问题是无菌物品过期，为下季度重点整改对象。

鱼骨图根因分析：无菌物品不合格改进措施实施表（二）关键环节质量管理达标效率各项关键环节护理质量存在问题汇总：2017年第四季度、2018年第一季度关键环节平均达标率对比图如下：由上面的柱状图分析可得：2018年第一季度关键环节中，护理文书、身份识别、跌倒/坠床、急救物品、围手术期、压疮管理、输血流程平均达标率较上季度增长，说明上季度的措施有效，继续实施。

转交接和上季度持平，分级护理（指甲长）和出入院（出院患者未剪腕带）、压疮管路较上季度降低，但平时加强监督即可，安全用药中高警示药品无标识直接关系到患者的生命安全，作为下季度整改重点。

第一季度出入院护理安全用药环节管理质量频次汇总：从上图可知高警示药品无标识为本季度整改重点鱼骨图根因分析：想快点完成治疗班了急认为是其他人班上的事情与自己无高警示药品无标记改进措施实施表代表要因制表人：贺茸茸审核人：刘春艳制表时间：2018年3月2日（三）其他：（1）其他护理质量目标达标情况2017年第四季度、2018年第一季度其他护理质量目标达标情况对比图：从上图可知急救仪器的合格率较上季度提高，手卫生的依从性较上季度降低，与科室病人增多有关，继续加强监督管理。

医疗不良事件分析总结

2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析
内二科
一、总体情况
2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。

其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。

Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。

如图：
2018年第一季度我科不良事件分类
16.70%
16.70%
33.30%
33.30%
二、原因分析
1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。

2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。

事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。

其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。

3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。

两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。

4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。

发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。

三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回
抽类似低级错误；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。

3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。

压疮质量管理汇总分析

压疮质量管理汇总剖析
第一季度压疮质量管理汇总剖析
存在问题：
1、手术中压疮预警管理不到位，表此刻与手术医生的交流环节及与病房护士交
接环节不完美。

2、资浅护士对患者braden 评分及压疮分级、预防治疗举措掌握不全。

3、压疮防治举措落实不到位，各种新式防治敷料的使用欠规范。

4、压疮有关护理记录缺少动向性，死亡、出院、康复等患者的追踪评论不实时。

5、健康教育落实不全，表此刻患者及家眷对压疮预防治疗举措了解不全。

6、压疮小构成员对科内压疮监控管理不到位。

主动恳求专科会诊的意识不强。

整顿举措：
1、护士长会议反应压疮质控工作中存在的问题。

2、护理部拟订手术中压疮预防管理方案及手术室与病房、ICU 手术患者皮肤
交接流程。

3、护士长监察护士压疮预防治疗举措的落实，监察压疮有关护理评估的实时
性、正确性。

4、利用持续教育平台组织各科护士长、伤口造口专科护士、压疮小构成员学
习压疮预防治疗新进展。

5、增强会诊制度的落实，造口中心负责全院压疮质量管理过程中的会诊工作，
指导临床各科规范预防治疗压疮，提高全院压疮护理质量。

6、经过 SBAR 换班，培保养士的察看判断能力，重视护患交流，增强患者和
家眷压疮预防知识的教育及指导，共同提高压疮护理能力。

护理质量简报

护理质量简报总第75期2018年第3期目录护理质量检查第一季度分级护理质量检查第一季度健康教育质量检查第一季度危重病人护理质量检查第一季度健康教育知晓率核查第一季度压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险质量核查第一季度疼痛评估符合率核查第一季度部分护理质量检查总成绩三月份护士长夜查房情况四月份护士长夜查房安排表铜陵市妇幼保健院(第四人民医院)护理部二0一八年四月十六日*******************护理质量检查*******************第一季度分级护理质量检查（2018.03.07）二、存在问题四病区：3床多组管道，输液管无标识；输液小卡上无时间及签名；体温单上缺大便记录。

五病区：18床物品多、床单元欠整洁；等级巡视少一次记录；病房陪护多。

六病区：15床病室异味大，床单位欠整齐；等级巡视少一次记录；床头卡护理级别未更正。

七病区：14床床单位欠整洁；患者多管道输液管无标识；患者对健康教育内容不够了解。

八病区：物品摆放不整齐；39床奥曲肽组输液，执行单上无记录。

九病区：15床带状疱疹患者，患者对疾病相关知识不够了解，护理计划未针对疼痛制定护理措施。

十病区：14床自带陪护床未收起，陪护多，物品摆放欠整齐；患者留置针未做标识。

十二病区：9床病室物品摆放凌乱，不整齐；患儿家属对雾化注意事项不够了解；患儿留置针无标识。

十三病区：17床病房乱，物品摆放不整齐，陪护多；患儿体重未记录。

十五病区：18床床头柜物品较多、不整齐；临时医嘱血糖监测无执行人签名，林格氏液组输液在执行单上无记录。

十六病区：10床病房物品多、欠整齐，体温单缺血压、体温记录一次；责任护士对患者辅助检查阳性结果未掌握。

三、分级护理质量检查中存在问题的柏拉图四、原因分析1、护理人员对患者关于病房管理的宣教不到位；患者及家属对病房整洁性依从性差，自带物品较多，未及时清整归放。

2、护士较重视治疗性操作，忽视了晨晚间护理对优质护理的重要性；部分科室患者较多，护士工作量较大，病房管理欠到位。

2024年第1季度压疮管理小结(2篇)

2024年第1季度压疮管理小结压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致皮肤和组织的损害，进而形成溃疡。

压疮是医疗机构和长期护理设施中最为常见的并发症之一，其发生率和严重程度直接影响患者的生活质量和康复进程。

因此，在____年第1季度，我们对压疮管理进行了全面的分析和总结，以期提高患者的治疗效果和护理质量。

一、患者管理在____年第1季度，我们共收治了100位患者，其中35位为老年患者，65位为成年患者。

通过对患者的风险评估，我们对高危患者进行了重点关注，并采取了必要的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁、减轻压力等。

同时，我们还对患病患者进行了个性化的护理，包括适当的伤口清洁、使用合适的压力减轻器具等。

二、团队合作压疮管理是一个复杂的过程，需要多学科的专家共同参与和合作。

在本季度中，我们建立了一个由医生、护士、营养师和康复师组成的团队，共同制定了全面的管理方案。

每周定期召开团队会议，对患者的情况进行评估和讨论，并及时调整和改进治疗方案。

通过团队合作，我们能够更好地理解患者的需求，并提供及时有效的护理措施。

三、教育培训在____年第1季度，我们重点加强了对医疗护理人员的培训和教育。

通过定期的培训课程，我们提高了医护人员的压疮管理能力和认识水平，使他们能够熟练运用最新的护理技术和治疗方法。

此外，我们还通过举办研讨会和学术交流活动，与其他专业人员共同分享经验和研究成果，不断提升压疮管理的水平和质量。

四、预防措施预防是压疮管理的重中之重。

在本季度中，我们加强了对高危患者的评估和监测工作，及时发现和处理可能的危险因素。

同时，我们还加强了宣传和教育活动，提高了患者和家属的意识和参与度。

通过正确的预防措施，我们成功地降低了压疮的发生率和严重程度。

五、护理手术对于已经形成的压疮，我们采用了多种护理手术来进行处理和治疗。

在本季度中，我们主要使用了湿润换药法、闭合疗法、负压吸引疗法等。

同时，我们还对患者进行了个性化的护理计划，根据患者的具体情况，采取合适的手术和药物治疗方案，以促进伤口愈合和恢复。

压力性损伤的预防与管理临床实践分析

压力性损伤的预防与管理临床实践分析摘要：压疮又称压力性损伤。

造成这一病情出现的原因是，由于身体局部组织长期受到压迫，因此导致该处组织处于缺氧、缺血的状态，最终出现组织破损和坏死的情况。

压疮的出现会严重影响到患者的康复，同时也会导致医疗成本的提高。

在压疮预防和处理中，这是一个持续改进的过程，先关人员要结合实际情况，对患者的压疮做出合理的判断。

在压疮的预防护理中，要加强护理人员对此的重视程度，在科学数据的支撑下，采用有效的措施，实现减少病人的住院时间的最终目标。

一、管理短板压力性损伤的预防和转归与危险因素的评估、有效措施的落实、新的制度指导原则密切相关。

针对我院压力性损伤上报和监控情况，发现的具体管理短板问题如下[1]：（一）压力性损伤防范措施落实不到位（二）压力性损伤治愈率好转率低（三）住院天数下降未获得延续治疗（四）压力性损伤相关专业知识掌握欠缺、伤口换药实践操作能力欠缺二、改进的思路和目标（一）问题分析和改进思路压力性损伤一旦发生，病人的住院时间会延长，若并发感染会导致病情的恶化，造成病人精神和肉体的痛苦，同时为医护人员带来更大的工作量，造成医疗资源的浪费。

因此我院护理人员在进行压力性损伤护理中，首先分析临床工作中所存在的问题，基于问题的基础上探究解决问题的方法，并同时结合病人、家属的意见，在综合考虑护理人员工作能力后，制定相应的护理方法，以此实现护理工作的科学有效性。

先主要分析一下存在的三个问题；1.压力性损伤预防措施落实不到位2.压力性损伤治愈率、好转率低3.护理人员专科知识及操作技能水平低（二）改进目标最终改进的目标是保证各项预防措施的有效落实，在对压力性损伤的患者开展临床护理时，通过相应的措施降低患者的痛苦，同时降低医疗系统的压力，保障患者的生活质量。

三、改进的主要做法根据上面的要因分析，同时梳理我院2018年压力性损伤上报及预后情况并进行分析，制定整改方案。

首先要落实有效的预防措施和根据实际情况制定可行的伤口治疗方案。

护理压疮分析报告

2018年第一季度压疮事件总结和分析一、一季度全院各科压疮事件统计详细2018年第一季度共上报压疮事件一共59例，详见下表:二、压疮事件统计分析全院压疮情况分布压疮科室分布及百分比院内、院外、难免压疮分布1总例数院外压疮-难免压疮I院内压疮外二科8%i ,外一科7%内一科ICU20%20%内三科37%内二科5%五官科3%二内一科1内二科-I内三科!_外一科■外二科■五官科!■ ICU 院外压疮难免压疮院内压疮跟踪压疮情况分布难免压疮发生率综上可见，住院患者中压疮的发生以内一科、内三科、ICU 为主，主要与病情危重、活动受限、营养不良等有密切关系，且以院外压疮为主。

三、原因分析：（一）患者和家属因素患者及家属对压疮的发生原因、危害及预防知识了解不足，造成对护理措施依从性差。

擦洗臀部时手法不够轻柔，用力较大，易发生骶尾部皮肤破损。

（二）预防措施落实不到位未根据压疮评分和病人实际采取措施，个别护士责任心不强，未按规定时间协助翻身，在床头交接班时未对皮肤进行仔细查看和交接，未能及早发现皮肤变化。

（三）护理人员因素新进护理人员对压疮发生原因、预防等相关认识不足，对潜在的压疮风险患者无预见性，未能及时采取有效的预防措施。

尤其是部分患者能在床上活动，护士放松了警惕。

（四）压疮管理不规范对压疮高危患者监管存在欠缺。

四、整改措施：（一）加强健康教育，患者入院后了解陪护或家属对压疮防治知识的认知情况。

采用图片、案例等方式讲解压疮的易发性和痛苦，让患者及家属认识和了解预防压疮的重要意义及方法，参与自我护理，预防和减少压疮发生。

（二）根据病人情况对症治疗，改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素饮食，同时适当补充矿物质，以保证理想的营养状况，是降低压疮发生和促进压疮愈合的重要条件。

（三）保证病人皮肤清洁、干燥，患者大小便失禁或汗液较多时，及时清理，更换干爽的衣物。

保证床单位整洁、舒适。

（四）对高危压疮病人高度重视，班班做好交接。