医疗质量管理工作总结

2016年度医疗质量管理工作总结

2016年医院在上级主管部门的监督管理下，全院干部员工严格以东莞市卫生计生局下发的“东莞市一级医院医疗质量和医疗服务评价标准及细则”为准则，建立健全各项规章制度，调整了相关管理组织人员，并修订了相关工作职责，使医疗质量管理工作得到明显提高，现将医疗质量管理具体工作总结汇报如下：

一、加强组织机构管理，完善落实各项规章制度

重新调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会成员，并健全了各管理组织的工作制度，院领导分工明确。医院制定了中长期发展规划，明确院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医院医疗质量管理工作。医院与临床科室签订了科主任目标责任状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。

二、加强了医疗质量和医疗安全核心制度的管理与落实

严格落实首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级制度等。重点加强对危重患者抢救制度和总值班制度的落实，简化并完善了急危重病人的就诊流程，开放急危重病人的绿色通道，要求总值班人员靠临床一线指挥，及时协调解决急救中需要协调的问题，大大提高急危重病人抢救成功率，有效防范了医疗差错，控制医疗风险。

三、建立健全医疗技术准入制度的管理及落实

医院重点加大对临床科室新业务和新技术开展的监管力度，医务科对各临床学科开展的新技术并及时组织相关专业人员进行讨论，拿出切实可行的手术及治疗方案，特殊病例及时邀请上级医院相关专家来院现场指导手术，确保患者手术安全。有的特殊病人因本院设备、

设施可能影响到病人的安全和质量时，医院通过及时组织相关学科会诊，评估病情，发现存在医疗技术风险时，并及时采取相应的转院措施，避免医疗技术风险，将风险降低到最低程度，有效的避免了医疗纠纷。

四、完善制订临床相关科室医疗告知文本

在日常医疗质量管理抽查中发现临床部分科室在病人病情告知文书存在一定的隐患和缺陷，我们及时进行了完善与修改。重点有《神经外科手术治疗知情同意书》《普外科手术治疗知情同意书》《新生儿科危重患儿病情告知书》《新生儿科危重患儿转院委托书》《新生儿科家属留陪知情同意书》《120院前急救拒绝来院告知书》《急危重病人转院告知书》等，这些医疗文书的完善，有效的防范了医疗差错，降低了医疗风险。

五、加强了医护人员医疗质量与医疗服务安全的思想教育

医院大力开展全员医疗服务安全教育，通过员工大会组织了医护人员对《医疗纠纷的防范》培训，同时组织了卫计委转发公安部三局针对今年三月份来的部分医疗单位发生暴力伤医案例的传达及培训。这些培训活动的开展，大大增强了全体员工的医疗服务安全意识。同时医院也高度重视医疗纠纷的处理，医院重新修定了《医疗纠纷处置管理制度及流程图》，明确了医务科为医院医疗纠纷处置主要部门，医务科主任为医院医疗纠纷对外发言人。客服部为医院医疗纠纷处置次要部门，全力协助医务科处理医疗纠纷。科主任为科内医疗纠纷的第一责任人，同时制定了严格医疗纠纷责任追究制及处罚制度。

六、加强规范临床医务人员执业管理，严格依法执业

医院严格控制超范围经营，人事部门从源头把关，对不具备执业资格的医护人员严格控制聘用，对临床不具备执业资格的一律调岗，

对未取得执业资格的助理执业医师一律在执业医师指导下开展诊疗工作，对未取得母婴保健技术资格的一律不得从事助产工作。我院严格执行《禁止非医学需要的胎儿性别鉴定》和《选择性别的人工终止妊娠的规定》。

七、加强了医疗质量关键环节的管理

医院明确规定每周二为业务院长查房日，业务院长查房每个月不能少于二次，医务科、质控办、护理部、院感办、医保办、客服部等部门的负责人一同参加业务院长查房。查房重点是各科室危重病人的住院诊断、治疗、手术病人的手术方式、病历书写情况、科室医疗核心制度的落实情况等。在查房中发现有的科室个别手术病人诊断不明确、检查不完善、治疗方案简单，发现问题后立即敦促科室及时完善加以纠正，避免了医疗差错的发生。同时质控办每月组织了各科质控人员对全院住院病历、处方书写、各类申请单、抗生素的使用情况等进行了抽查，每月组织全院质控人员召开专题会议，对检查结果进行分析、总结通报，对存在的问题提出整改方案，并将检查结果按照医院制定的《医疗质控违规处罚规定》奖惩兑现。

八、加强了医护人员“三基三严”的培训力度

医务科、护理部积极组织全院医务人员进行“三基”理论学习和技术考核。2016年1—10月共组织各级骨干人员参加东莞市各医疗专业学科组织的各类培训活动达96次，参加培训医务人员达269人次。医务科制定了本院医药技人员的培训计划，全年组织9次业务培训，培训人员达1700多人次。重点对急诊科、ICU医护人员进行了心肺复苏、气管插管、除颤仪的使用培训，同时我院急诊科还积极参加了120指挥中心主办的各类培训。这些培训活动的开展，大大提高了我院急救队伍的整体急救水平。护理部制订了全院护理管理制度、法律法规的培训，本年度进行了《护士条例》《侵权责任法》《医疗机构管理条例》

《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国义务献血法》护理核心制度、护理文书规范等多项法律法规及护理管理制度的培训和讲座，全院护士参与率达到95%；护理部指定各科室在规定时间完成护士分层次培训计划的培训与考核，并将考核成绩报给护理部，护理部要求科室指定专人负责各项培训试卷的制订，并对各项培训试卷进行审核。护理部上半年对培训结果进行全面检查考核，合格率达100%。护理部还组织了操作考核，重点考核护理人员在操作中是否遵守查对制度，是否认真执行无菌技术操作原则，是否履行对患者的告知，全院护理人员总合格率达到95%以上。通过不断学习全院护理人员的安全意识大大提高，特别是在临床工作中自觉查对，防患于未然，无菌观念大大增强，有效降低了护理不良事件的发生。

通过以上各项行之有效的办法，医院各项工作得以顺利开展，医院全年未发生重大的医疗差错事故和医疗纠纷。尽管我们做了大量工作，离上级领导及各位专家的要求有一定的差距，望批评指正，我院力争在今后的工作中去完善与改进。

二〇一六年十一月十日