s工地试验室信用评价用表

附件2 :

山西省公路工程工地试验室及现场检测项目

信用评价信息申报表

（2011年度）

工程建设项目名称：________________

工地试验室/现场检测项目名称：—（章）

母体检测机构名称：_______________________

母体检测机构等级类别：公路工程综合乙级

母体检测机构等级证书编号：_______________

申请日期：2011 ____________ 年」2—月_3_日

山西省交通基本建设工程质量监督站

2011年度工地试验室及现场检测项目信用评价表

注：附母体检测机构授权书（复印件）、母体检测机构等级资质证书

1、工地试验室或现场检测项目评价情况

4

5

★:单次扣分达到标准上限的，应在▲:仅适用于工地试验室

3个月内再次进行监督复

查，

若仍存在同样冋题应再次扣分。

自评人：业主单位：（盖章）省级质监机构：（盖章）

授权负责人：评价人：复核人：日期：负责人：负责人：

日期：日期：

6

扣分依据证明材料

说明：

1.项目业主对工地试验室评价过程中，可对扣分依据等证明材料附件

进行另外整理编号，并将编号写入试验检测机构评价情况一览表的扣分依据栏内，方便检索。

2.质监机构评价时，可将增加的扣分依据证明材料编号按顺序递增。

3.编号顺序为：证明材料附件1、证明材料附件2……

二、试验检测人员信用评价表

说明：

此表仅用于对有失信行为的持证试验检测工程师或检测员进行评价，每个失信人员单独一张表，并在其后附上相关证明材料。无相关证明材料不予采信