胸痛与胸部不适课件
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缓解方法 与既往异同 年龄 CAD危险因素 其它病史
2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD 动脉血气 D-dimer（疑及PE）
27
病史询问注意点
–询问冠心病相关病史
➢冠心病危险因素 ➢CAD史 ➢胸痛的发作时间、时程
–询问致胸痛其它病史
咳嗽？ 胸、臂运动诱发？ 进食有关？突发？牵扯背部？ 剧烈呕吐？
28
体检注意点
心衰征 瓣膜关闭不全 心包磨擦音 触压胸壁有否胸痛 双肢血压
29
ECG——正常但有症状
考虑触发试验 心脏B超 入院观察
此类女性死亡率高于男性—— 10.2%vs5.5%（USA注册资料-约7万／年）
★ 绝经前后患者可能与更年期综合征并存
21
高度提示女性心肌缺血 之胸痛
典型心绞痛且
绝经期后，未激素替代治疗 DM 周围血管病 高血压 吸烟 躯干肥胖 坐式生活／工作
22
其它致胸痛疾病
肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血（类心绞痛） ： 胸主动脉瘤 侵蚀胸椎（灼痛，夜间发作） ： 二尖瓣脱垂 女性多见(Barlow综合征等)
心尖收缩中晚期递增性杂音 及喀喇音
： 胸壁疼痛综合征 肌肉骨骼性胸痛（定位尖锐压痛）
泰齐氏综合征（Tietze Syndrome）
23
神经病变：炎症 肿瘤
（灼痛，刺痛，串痛，沿肋间压痛）
脊髓压迫：胸椎结核 肿瘤 脊髓肿瘤
（沿肋间锐痛，无压痛）
胸廓出口综合征：颈肋 前斜角肌综合征
（伴腋部痛，活动上肢则痛）
脊髓丘脑束
丘脑
丘脑皮质束
大脑
心脏痛觉——
伴随交感（心中、心下）
脊髓丘脑束
胸1-胸5刺激——
丘脑
丘脑皮质束
大脑
脊髓
脊髓丘脑束
丘脑
丘脑皮质束
大脑
4
牵扯痛
概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏
心脏
体表相邻部位
颈8-胸5脊神经
脊 髓
固 脊髓丘脑束 丘脑
有 核
（左前胸、左臂内…）
大脑5源自内脏痛与躯体痛区别1、典型表现： 性质- 紧缩 压榨感
强度-非剧烈 可容忍 部位-心前区 放射—肩 臂 背 下颌 咽喉 持续时间—AMI达20分钟以上 伴发症状-出汗 恶心 呕吐
2、特殊情况：糖尿病人 老年人 心衰 精神异常者
缺乏典型症状 胸痛轻 仅有胸闷或胸部不适
3、心绞痛等同症：发作性乏力恶心憋气头晕牙痛上肢或肩
14
心肌缺血性胸痛
但可能:
无特异性体征
1、新出现杂音;S3、 S4;下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁变
但不能据以排除心肌缺血!
3、Levine征—
胸前握拳诉胸痛或不适
15
辅助检查
心电图是胸痛的常规筛查手段
1、典型缺血改变有肯定价值—ST-T改变个别例外 2、应加正后壁、右室导联(18导联) 3、典型症状重于心电图
30
心肌标记物检查
胸痛与胸部不适
1
急诊常见 重症警钟
一、USA 5%，500万/年
中国：医院急诊日日见
二、CAD（ACS、AP）
PE
共同主诉
AD
2
解剖学基础
可引起胸痛/胸部不适的结构：
胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管
3
胸痛传入径路
胸壁壁层刺激——
脊神经—脊髓
原发性肺动脉高压 肺动脉栓塞 气胸 胸膜炎 胸廓出口综合征 膈疝 肺炎 肺癌
9
纵隔及纵隔内脏病变
纵隔炎 纵隔气肿 食管炎 胃-食管反流 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓
食管破裂 气管炎 胸主动脉瘤 主动脉夹层
10
致胸痛之急危重症
主动脉夹层 急性冠脉综合征 气胸 肺栓塞 食管穿孔 急性心包炎
11
心肌缺血性胸痛
内脏痛—— 传入弥散
传入多节段
多内脏传入单根脊神经
难以定位 痛觉模糊 躯体痛——传入单一 定位准确 痛觉尖锐
6
致胸痛之主要疾病
1、胸壁各部病变 2、胸腔脏器病变 3、纵隔及纵隔内脏器病变
7
胸壁各部病变
带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核
8
胸腔及胸腔脏器病变
心绞痛 心肌梗死 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病 先心病 心肌炎 主动脉窦动脉瘤
Da Costa Syndrome 精神紧张疲劳后发生 与活动无关 模糊不清，逐渐加重或间断１-２秒， 伴发心悸、过度换气、头晕、叹气、肢体麻痛 位于心尖或乳下刺痛 硝酸酯类无效但休息、运动、镇静剂有效 在不同情况下对同一干预反应不同
26
胸痛病因诊断流程
1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间
臂麻痛等明显，胸痛却不明显
但多伴有出汗！
偶可能精神失常
12
434 877AMI病例分析
无胸痛心梗
年龄
74.2
性别 ♀ ≻ ♂
糖尿病 36.2%
心衰史 26.4%
有胸痛心梗
66.9 ♂ ≻♀
25.4%
12.3%
年高 女性 糖尿病人 心衰患者 无典型症状者较多！ 13
不能轻易排除心肌缺血的情况
1、心电图正常但症状典型 2、上腹痛且抗酸药缓解（>50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（>6%） 5、触压痛
食管痉挛:冷热液体 大块食物诱发
(突然,胸骨后紧握,缩紧,闷胀,放射至背部,良久)
24
胃-食管返流:饱食仰卧诱发
(烧灼,切咬样,抗酸药有效)
膈下脏器病变:肝 胆 胰 脾炎症或肿瘤 脾梗死 溃疡穿孔
(下胸部痛)
膈疝:腹腔脏器疝入胸腔
(下胸部痛,坐位减轻)
急性白血病：胸正中痛 胸骨压痛
25
神经循环性哮喘 —焦虑状态
TnT/TnI
6h
TnI
6h
12h
7~10d
>CK-MB
>CK-MB
19
12h
7~10d
>CK-MB
>CK-MB
某些心肌缺血女性
症状不典型
抗酸药有效 发作与活动无关 休息 、三硝无效 心悸、乏力、肩胛痛 气促
虽然心肌缺血 但无典型胸痛
20
女性心梗漏诊率高
★ 高达35%-45% ★ 胸痛少而气促、肩胛部痛、心悸乏力多见 ★ 心电图ST段抬高者少
例证多矣（翁、张、邵）
16
心肌梗死心电图
17
18
以心肌标记物检出MI
标记物
CK
CK-MB MB1 MB2 Myg
初现 4~8h 4~8h <4~8h 3h
峰值 12~24h 略快
4~9h
清除 72~96h 48h
24h
敏感
特异
>95%
>95%
>95%
>95%
95.7%
93.9%
Myg / 碳酸 酐酶Ⅲ
2、体检：心肺 胸廓 上腹部为重点 3、ECG 4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT 5、疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片疑及AD 食管病 肺疾患 胸廓病 并存疾患 心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定 AD 动脉血气 D-dimer（疑及PE）
27
病史询问注意点
–询问冠心病相关病史
➢冠心病危险因素 ➢CAD史 ➢胸痛的发作时间、时程
–询问致胸痛其它病史
咳嗽？ 胸、臂运动诱发？ 进食有关？突发？牵扯背部？ 剧烈呕吐？
28
体检注意点
心衰征 瓣膜关闭不全 心包磨擦音 触压胸壁有否胸痛 双肢血压
29
ECG——正常但有症状
考虑触发试验 心脏B超 入院观察
此类女性死亡率高于男性—— 10.2%vs5.5%（USA注册资料-约7万／年）
★ 绝经前后患者可能与更年期综合征并存
21
高度提示女性心肌缺血 之胸痛
典型心绞痛且
绝经期后，未激素替代治疗 DM 周围血管病 高血压 吸烟 躯干肥胖 坐式生活／工作
22
其它致胸痛疾病
肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血（类心绞痛） ： 胸主动脉瘤 侵蚀胸椎（灼痛，夜间发作） ： 二尖瓣脱垂 女性多见(Barlow综合征等)
心尖收缩中晚期递增性杂音 及喀喇音
： 胸壁疼痛综合征 肌肉骨骼性胸痛（定位尖锐压痛）
泰齐氏综合征（Tietze Syndrome）
23
神经病变：炎症 肿瘤
（灼痛，刺痛，串痛，沿肋间压痛）
脊髓压迫：胸椎结核 肿瘤 脊髓肿瘤
（沿肋间锐痛，无压痛）
胸廓出口综合征：颈肋 前斜角肌综合征
（伴腋部痛，活动上肢则痛）
脊髓丘脑束
丘脑
丘脑皮质束
大脑
心脏痛觉——
伴随交感（心中、心下）
脊髓丘脑束
胸1-胸5刺激——
丘脑
丘脑皮质束
大脑
脊髓
脊髓丘脑束
丘脑
丘脑皮质束
大脑
4
牵扯痛
概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏
心脏
体表相邻部位
颈8-胸5脊神经
脊 髓
固 脊髓丘脑束 丘脑
有 核
（左前胸、左臂内…）
大脑5源自内脏痛与躯体痛区别1、典型表现： 性质- 紧缩 压榨感
强度-非剧烈 可容忍 部位-心前区 放射—肩 臂 背 下颌 咽喉 持续时间—AMI达20分钟以上 伴发症状-出汗 恶心 呕吐
2、特殊情况：糖尿病人 老年人 心衰 精神异常者
缺乏典型症状 胸痛轻 仅有胸闷或胸部不适
3、心绞痛等同症：发作性乏力恶心憋气头晕牙痛上肢或肩
14
心肌缺血性胸痛
但可能:
无特异性体征
1、新出现杂音;S3、 S4;下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁变
但不能据以排除心肌缺血!
3、Levine征—
胸前握拳诉胸痛或不适
15
辅助检查
心电图是胸痛的常规筛查手段
1、典型缺血改变有肯定价值—ST-T改变个别例外 2、应加正后壁、右室导联(18导联) 3、典型症状重于心电图
30
心肌标记物检查
胸痛与胸部不适
1
急诊常见 重症警钟
一、USA 5%，500万/年
中国：医院急诊日日见
二、CAD（ACS、AP）
PE
共同主诉
AD
2
解剖学基础
可引起胸痛/胸部不适的结构：
胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管
3
胸痛传入径路
胸壁壁层刺激——
脊神经—脊髓
原发性肺动脉高压 肺动脉栓塞 气胸 胸膜炎 胸廓出口综合征 膈疝 肺炎 肺癌
9
纵隔及纵隔内脏病变
纵隔炎 纵隔气肿 食管炎 胃-食管反流 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓
食管破裂 气管炎 胸主动脉瘤 主动脉夹层
10
致胸痛之急危重症
主动脉夹层 急性冠脉综合征 气胸 肺栓塞 食管穿孔 急性心包炎
11
心肌缺血性胸痛
内脏痛—— 传入弥散
传入多节段
多内脏传入单根脊神经
难以定位 痛觉模糊 躯体痛——传入单一 定位准确 痛觉尖锐
6
致胸痛之主要疾病
1、胸壁各部病变 2、胸腔脏器病变 3、纵隔及纵隔内脏器病变
7
胸壁各部病变
带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核
8
胸腔及胸腔脏器病变
心绞痛 心肌梗死 冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜病 先心病 心肌炎 主动脉窦动脉瘤
Da Costa Syndrome 精神紧张疲劳后发生 与活动无关 模糊不清，逐渐加重或间断１-２秒， 伴发心悸、过度换气、头晕、叹气、肢体麻痛 位于心尖或乳下刺痛 硝酸酯类无效但休息、运动、镇静剂有效 在不同情况下对同一干预反应不同
26
胸痛病因诊断流程
1、详细询问病史：性质 诱因 部位 放射 持续时间
臂麻痛等明显，胸痛却不明显
但多伴有出汗！
偶可能精神失常
12
434 877AMI病例分析
无胸痛心梗
年龄
74.2
性别 ♀ ≻ ♂
糖尿病 36.2%
心衰史 26.4%
有胸痛心梗
66.9 ♂ ≻♀
25.4%
12.3%
年高 女性 糖尿病人 心衰患者 无典型症状者较多！ 13
不能轻易排除心肌缺血的情况
1、心电图正常但症状典型 2、上腹痛且抗酸药缓解（>50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（>6%） 5、触压痛
食管痉挛:冷热液体 大块食物诱发
(突然,胸骨后紧握,缩紧,闷胀,放射至背部,良久)
24
胃-食管返流:饱食仰卧诱发
(烧灼,切咬样,抗酸药有效)
膈下脏器病变:肝 胆 胰 脾炎症或肿瘤 脾梗死 溃疡穿孔
(下胸部痛)
膈疝:腹腔脏器疝入胸腔
(下胸部痛,坐位减轻)
急性白血病：胸正中痛 胸骨压痛
25
神经循环性哮喘 —焦虑状态
TnT/TnI
6h
TnI
6h
12h
7~10d
>CK-MB
>CK-MB
19
12h
7~10d
>CK-MB
>CK-MB
某些心肌缺血女性
症状不典型
抗酸药有效 发作与活动无关 休息 、三硝无效 心悸、乏力、肩胛痛 气促
虽然心肌缺血 但无典型胸痛
20
女性心梗漏诊率高
★ 高达35%-45% ★ 胸痛少而气促、肩胛部痛、心悸乏力多见 ★ 心电图ST段抬高者少
例证多矣（翁、张、邵）
16
心肌梗死心电图
17
18
以心肌标记物检出MI
标记物
CK
CK-MB MB1 MB2 Myg
初现 4~8h 4~8h <4~8h 3h
峰值 12~24h 略快
4~9h
清除 72~96h 48h
24h
敏感
特异
>95%
>95%
>95%
>95%
95.7%
93.9%
Myg / 碳酸 酐酶Ⅲ