ERCP的临床应用(附病例)

一周内腹腔引流物减少。一般2到4周，瘘口即可闭合。
并发症
近期并发症：高淀粉酶血症，胰腺炎，胆道
感染，穿孔，出血，心脑血管意外内镜检查 并发症。 远期并发症：支架堵塞，支架移位脱落
病例
田某 男 72岁 病历号：3327942 既往因胆囊
结石胆囊切除手术，胆总管结石再次手术， 此次入院诊断 “胆总管结石，肝硬化 ” 行 ERCP、 EST、 内镜下胆管碎石取石、 ENBD治疗，胆总管内1枚结石，约1.6*2.0厘 米，一次取石成功。
ERCP的临床应用
ＥＲＣＰ的定义
ERCP(endoscopic retrograde
cholangiopancreatography)即内镜下逆 行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二 指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活 检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口 部，胆管或胰管内，注入造影剂，做Ｘ线 胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为 ERCP ERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾 病的重要诊治方法
炎 为求进一步诊治行ERCP检查，术中造影 时患者疼痛明显，行EST治疗及ENBD,三天 后延鼻胆管造影，明确胰胆管汇流异常、胆 管囊肿诊断。
病例
陈某 男 41岁 病历号：3328448 以“腹痛20
余日” 为主诉入院，进食后明显，CT提示胆 总管结石，MRCP提示考虑胆管癌，ERCP 术中诊断胆总管结石，单发, 行EST、 内镜 下胆管取石、ENBD治疗。取石成功。建议 随访。
疗效
操作成功率可达95％
第二军医大学附属东方肝胆外科医院
59 例急性化脓性胆管炎 采用ENBD引流三天内95 ％的病人体温，血象恢复正常
塑料支架引流术
德国Soehendra教授1979年率先报道
与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无
需特殊护理，适于长期引流
适应证
恶性肿瘤所致胆道梗阻
5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者. 6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的 患者. 7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi 括约肌测压者. 8.因胰胆病变需内镜下治疗者. 9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需 紧急引流及治疗者.
禁忌证
有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可
能抵达十二指肠降段者． 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌 者． 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎 急性发作期． 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技 术者．
biliary drainage,ENBD)是一种较为简单的 内镜胆道外引流方法,它采用一根细长的塑料 管通过内镜从乳头插入,一端置于胆管中,另一 端经鼻孔引出体外. ENBD简便安全,是临床常用的胆道引流措施.
鼻胆管引流术应用
不能耐受较长时间操作
多发结石不能一次取净 不能确定结石已取净或者左右肝管内有碎石
ERCP的发展史
1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP
操作,成功率仅有25%。 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第 一例ERCP。 经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰 系疾病诊断和治疗的重要方法。 90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系 疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主， 广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断 和治疗中。
治疗性ERCP的临床应用
内镜下乳头括约肌切开术（EST) 胆总管碎石取石术 胆管引流术
乳头括约肌切开术(EST)
内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic
sphincteropapillotomy,EST)是在ERCP诊断 技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法， 意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆 总管末端部分，此项技术目前已广泛应用于 胆管结石，胆管末端良性狭窄，急性胆源性 胰腺炎等胰胆疾病的治疗．
病例
张某 男 71岁 病例号：3327758 以“反复胸
闷气短一年，加重五天”于循二病房住院诊 治，伴上腹痛，CT提示胆总管多发结石，转 消化科行ERCP、 EST、 内镜下胆管碎石取 石、ENBD治疗，胆总管内4枚结石，均约 1.2—1.4厘米，一次取石成功。
病例
吴 某 女 69岁 病历号：3327545 胆源性胰腺
支架引流术
胆道支架引流
胰管支架引流
胆管引流术
经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类,
前者又称鼻胆管引流,后者根据所采用的引流 材料不同,又分为塑料胆道支架引流和金属胆 道支架引流,各种方法又可以联合应用,在临床 处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作 用.
鼻胆管引流术
内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-
很难取出 内镜下取石困难且黄疸重、肝功者极差者
来自百度文库
ENBD的适应证
胆道减压引流 急性化脓梗阻 性胆管炎 肿瘤性胆管梗 阻 胆管结石 胆源性胰腺炎 胆瘘 胆道注药 胆道感染的抗 生素冲洗 胆石症的溶石 治疗 硬化性胆管炎 的激素灌注 胆道出血的止 血剂灌注 其它 胆道功能检测 胆道肿瘤腔内 放疗 巨大结石的体 外震波碎石
EST的适应证
胆管结石 胆道蛔虫病 胆道内坏死癌栓 胆总管末端梗阻 早期壶腹癌 Ｏddi括约肌功


能障碍 急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流 急性胆源性胰腺炎 医源性或外伤性胆漏的治疗 其他诊疗前的必要步骤，如大口径胆管支架的 置入，多支架引流，金属支架的置入
EST取石操作过程
良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄
段支撑使用 胆瘘
疗效
胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究
组别 手术 组 支架 组 P
病例 数 101 100
技术成 操作 严重并 功％ 并发症 发症％ 93 95 14 3 <0.01 29 11 <0.05
表2
组别
手术 组支 架组 P
黄疸 复发 ％ 2 36 <0.01
镜下胆管取石.胆管内外引流.胆管细胞刷检 等操作。 我院拥有先进的ERCP设备，拥有强大技术团 队。也得到胃镜室、普外科及导管室等相关 科室的大力支持。
ERCP的临床应用
胆管解剖
诊断性ERCP的临床应用
适应证：
1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻 性黄疸原因不明者. 2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者. 3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性 胰腺炎(缓解期)原因不明者. 4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇 合异常者.
ERCP现状
以治疗性ERCP占绝大多数
北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展
普及县级医院可以常规开展 上海长海医院每年1200例 ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％
ERCP现状
ERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准
我院已成功开展ERCP，常规进行ERCP.EST.内
住院 30天 天数d 病死 率％ 26 15 20 8 < <0.01 0.01
中位 存活 期w 26 21
>0.05
结论
并发症 病死率和术后住院天数上优于手术组
降黄有效率 生存期不亚于手术组 可以更换支架
胆漏的引流治疗疗效
作 者 病例数（％） 治愈 （％） Chow 19 95 （1997） Kahler 17 100 （1998） 胡冰 8 88 （2001） 手术 （例） 1 0 0
ERCP治疗胆管结石的主要并发症
出血 穿孔 急性胰腺炎 结石嵌顿 文献报告并发症总发生率约为10.5%
传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发 症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和 状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点： 1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代 医学现代化、高科技化的特征。 2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较 低。 3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。 4、 ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降 低。
插管
切开
碎石
取石
胆囊结石合并胆总管结石治疗方案
微创治疗方案：
先行ERCP、EST、取石、ENBD 然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）
微创治疗方案优势
治愈率高，残余结石率低
创伤小，恢复快，并发症少 内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以
避免胆总管探察取石并留置T型管 ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结 石也可再次内镜下取石