完整版学生心理档案修订版

学生心理健康档案（修定版）

学校名称

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学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______ 班级

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班主任姓名

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入学时间

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联系方式

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建档日期

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姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所在班级特长或兴趣爱好

身高cm体重kg血型视力

□很□良□普□较一般健康状况：□很

□是否有生理缺陷：□身体是否开始发育：□□

□小儿麻□过敏□肺结□哮曾患特殊疾□□脑□癫□心脏

其:

□家族是否有遗传疾病史：□

目前家庭成员：□□□祖父□外祖父其:

目前居住：□家□祖父母□外祖父母□其它亲友□住

居住环:□城□农□居民□商业□独用房□共用房□宽□拥

□安□嘈其它每天睡眠时间小主要休闲活:课外学特长或补):

工作单位及职务父亲母亲

文化程度父亲母亲

家庭月收入100元以100300300500500元

联系电话：家庭地址：

接受心理辅导记录

时间地点辅导教师辅导形式

辅导过程

问题分析及教育建议