学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学

_____ 年____ 班学生心理健康汇总表

注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。

学生心理健康档案表

姓名

性别

出生年月 基本 班级

民族

政治面貌

籍贯

现寄住地址

情况

性格

爱好 特长

Emall （或 QC 号）

是否独生子女

个人 血型 健康状况

生理缺陷

既往病史 身体 状况

近期免冠 小2寸照片

身高：CM ,身高偏低/正常

体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖 家庭

状况

学习

生活 状况 人际 关系 状况 身体发育 家庭人口

宗教信仰 家庭住址

家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境

选项下打"

学习成绩 学习态度

考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动

班干部锻炼

各项获奖

与父母家人 与老师关系 与同学关系

较好/

年龄

年龄

职业 职业

文化程度 文化程度

万元 家庭类型 核心/单亲/离异/留守 家庭气氛

较好/

成长经历 个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 失败经历

般关注/ 重点关注/ 跟踪关注

备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。 心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

非专职

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：

难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3

关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注

注：1 •血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学

习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。