中学生心理健康档案表格

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中学生心理常用表格

学生心理档案基本资料
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（）
一般（）
差（）
家庭气氛
好（）
一般（次
备注
辅导缘由：
学生自述：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
预约下次辅导时间：
年月日自时分始，时分结束。
辅导感悟：
心理辅导教师：
家庭成员死亡:
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
5．困惑与烦恼
团体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
姓名
团体角色
其他成员列表
团体简介
辅导次数
第次
备注
辅导缘由：
辅导项目与过程：
辅导效果：
个体辅导感悟：
心理辅导老师：
个体心理辅导记录
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名
班级
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3．学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。

这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。

学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。

家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。

学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。

社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。

情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。

心理健康档案表格

2011年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2008年度
2009年度
2010年度
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄

中学生心理健康档案表

中学生心理健康档案表中学生心理健康档案表
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。

2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。

3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。

学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。

4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。

备注：1、学生要客观如实填写个人资料。

2.“心理干预”与“关注评估程度”由心理辅导老师填写。

3、学生心理健康档案要严格保密，档案资料不得带出心理辅导办公室，不得复印，非心理辅导人员不得查看档案内容。

学生心理档案不同于一般的人事档案，不能作为学生品行评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。

4、学生心理健康档案一般在学生离校后封存。

初中学生心理健康档案表

是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
初中学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
照片
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
中学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

中学生心理健康档案

中学生心理健康档案
概述
本文档旨在记录中学生心理健康的重要档案信息，为学校和教育机构提供参考。

通过及时和准确的记录，可以帮助了解学生的心理状态，并采取相应的支持和教育措施。

学生信息
姓名：[学生姓名]
年级：[年级]
学号：[学号]
性别：[性别]
出生日期：[出生日期]
家庭地址：[家庭地址]
监护人姓名：[监护人姓名]
监护人联系方式：[监护人联系方式]
心理评估
评估日期：[评估日期]
自我评估
学生自我评估结果：[自我评估结果] 专业评估
评估机构：[评估机构]
评估师姓名：[评估师姓名]
评估结果：[评估结果]
建议和指导：[建议和指导]
学业情况
平均成绩：[平均成绩]
学习动力：[学习动力评估结果]
学习难点：[学习难点]
社交互动
与同学关系：[同学关系评估结果]
家庭互动：[家庭互动评估结果]
社交技能：[社交技能评估结果]
情绪和心理状态
心理健康评估：[心理健康评估结果]
情绪稳定性：[情绪稳定性评估结果]
压力和焦虑：[压力和焦虑评估结果]
心理健康建议：[心理健康建议]
支持和措施
学校提供的支持和措施：[学校支持和措施]
家庭提供的支持和措施：[家庭支持和措施]
教育机构提供的支持和措施：[教育机构支持和措施] 备注
其他相关信息或备注]
以上信息仅供参考，具体支持和措施应根据学生实际情况进行调整和制定。

对于中学生心理健康的相关记录，应遵守保密原则，确保信息安全和隐私保护。

请注意本档案仅限于校内使用。

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。

心理健康档案表格

心理健康档案表格
学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月班级
政治
面貌
籍贯
家庭情况姓名
年
龄
与本人关系工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
小学生的年龄征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
个人困惑与烦恼
心理辅导记录时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案表

导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名Leabharlann 年龄与本人关系工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
心理辅
导建议
及做法

中学生心理健康档案表格

**中学学生心理健康档案基本情况
2．家庭情况
自我评价
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

中学生心理健康档案及学校心理辅导工作记录表格集整理编辑版

I学生心理健康档案1.基本情况2.家庭情况•学习经历4.自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动获奖情况影响学生个人生活的重大事件家庭成员死亡父母离异与教师、同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它叨个不停” ；7 “无缘无故被被人取笑欺负” ；8 “身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四” 10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

“学习经历”七年级在小学学习的起止时间： 2007.9―― 2013.8,在中学2013.9现在，八年级在小学学习的起止时间： 2006.9—— 2012.8，在中学2012.9——现在；九年级在小学学习的起止时间:;9 “犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂;5.困惑与烦恼绩不理想” ；2 “父母限制和伙伴交往游玩” ；3 “人际关系紧张” ；4 “没有知心朋友” ；5 “父母有时批评或骂自己，整天唠2005.9―― 2011.8，在中学2011.9――现在；“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无”学生个体心理辅导记录（面询）学生团体心理辅导记录辅导地点：____________ 辅导时间：_________ 辅导员:学生个体心理咨询记录（面询）咨询地点: 咨询时间: 咨询员:学校心理咨询室记录簿与教师心理沟通记录（面询）沟通地点: 沟通时间:与家长心理沟通记录（询）沟通地点: 沟通时间: 咨询员:。

修改后全面实用的中小学生心理健康档案表

学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
兴趣爱好
健康状况
家长情况
姓名
年龄
职业
文化ห้องสมุดไป่ตู้度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
几个兄弟姐妹？是啥？差几岁？
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母谁经常不在家（有多长）
现与谁一起生活
父母○父○母○祖辈○亲戚○独自生活○其它：
人际关系状况
状况与父母关系与老师关系与同学关系课余活动以什么为主成功经历失败经历自我评价评价项目很好较好一般较差很差学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况奖励情况影响学生个人生活重大事件上次考试全校名次有无偏科有无转学或移居父母离异或关系紧张与老师同学有重大矛盾家庭生活条件重大改变影响家庭生活重大挫折有无重大病痛有无兄弟姊妹夭折有无亲人意外去世有无亲人犯罪有无长期困扰的情绪列举多大年纪经历到的家庭成员死亡有无寄养经历尤其是0岁时间多长困惑与烦恼备注
影响家庭生活重大挫折
有无重大病痛
有无兄弟姊妹夭折
有无亲人意外去世
有无亲人犯罪
有无长期困扰的情绪
列举多大年纪经历到的家庭成员死亡
有无寄养经历（尤其是0到7岁），时间多长
困惑与烦恼
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理成长档案一定会严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
与父母关系

中学生心理档案表

中学生心理档案表班级：姓名：一、基本情况性别：①男 ②女；出生年月：；籍贯：；民族：是否是独生子女：①是 ②否二、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母兄/姐弟/妹继父母（或）养父母情况三、成功与失败经历成功经历时间事件1 2 3 失败经历 1 2 3四、困惑与烦恼MSSMHS下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思索。

此表共有60个项目，每个题目后边都有五个等级(从无轻度中度偏重严重)供你选择，分别按照程度的高低用1、2、3、4、5分表示。

1分：无，自觉该项目无问题2分：轻度，自觉有该项目问题，轻度出现。

3分：中度，自觉有该项目症状，其程度为中度。

4分：偏重，自觉有该项目症状，其程度为中等严重。

5分：严重，自觉有该项目症状，已达到非常严重程度。

注意：(1)每个题目后只能选一个等级，将相应的分数写在对应位置，(2)每个题目都要答。

题目无（1）轻度（2）中度（3）偏重（4）严重（5）1.我不喜欢参加学校的课外活动2.我心情时好时时坏3.做作业必须反复检查4.感到人们对我不友好，不喜欢我5.我感到苦闷6.我感到紧张或容易紧张7.我学习劲头时高时低8.我对现在的学校生活感到不适应9.我看不惯现在的社会风气10.为保证正确，做事必须做得很慢11.我的想法总与别人不一样12.总担心自己的衣服是否整齐13.容易哭泣14.我感到前途没有希望15.我感到坐立不安，心神不定16.经常责怪自己17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在18.感到别人不理解我，不同情我19.我常发脾气，想控制但控制不住20.觉得别人想占我的便宜21.大叫或摔东西22.总在想一些不必要的事情23.必须反复洗手或反复数数24.总感到有人在背后谈论我25.时常与人争论、抬杠26.我觉得对大多数人都不可信任27.我对做作业的热情忽高忽低28.同学考试成绩比我高，我感到难过29.我不适应老师的教学方法30.老师对我不公平31.我感到学习负担很重32.我对同学忽冷忽热33.上课时，总担心老师会提问自己34.我无缘无故地突然感到害怕35.我对老师时而亲近，时而疏远36.一听说要考试，心里就感到紧张37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服38.我讨厌做作业39.家里环境干扰我的学习40.我讨厌上学41.我不喜欢班里的风气42.父母对我不公平43.感到心里烦躁44.我常常无精打采，提不起劲来45.我感情容易受到别人的伤害46.觉得心里不踏实47.别人对我的表现评价不恰当48.明知担心没有用，但总害怕考不好49.总觉得别人在跟我作对50.我容易激动和烦恼51.同异性在一起时，感到害羞不自在52.有想伤害他人或打人的冲动53.我对父母时而亲热，时而冷淡54.我对比我强的同学并不服气55.我讨厌考试56.心里总觉得有事57.经常有自杀的念头58.有想摔东西的冲动59.要求别人十全十美60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强五、MSSMHS序号题号因子分F1 3、10、12、22、23、48F2 1、20、24、26、47、49F3 19、21、25、50、52、58F4 4、17、18、45、51、59F5 5、13、14、16、44、57F6 6、15、34、43、46、56F7 31、33、36、38、40、55F8 1、8、9、29、39、41F9 2、7、27、32、35、53F10 28、30、37、42、54、60总分六、房树人指导语：请拿铅笔，认真的画一座房屋，画任何结构的房屋都可以，只要你努力的画，就可以了，自己觉得画得不满意，可以用橡皮修改，在时间上没有特别限制，只要你认认真真的画就可以了。

学生心理健康档案样表

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。

心理健康档案表格

学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。

心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。

学生心理健康档案表格

家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
心
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
备注
注：此表请如实填写。有选项的部分请打“√”。
学生心理健康档案
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
身体
状况
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好