心理健康档案表格

心理健康档案表.doc

小学生心理健康基本档案表
姓名:
性别:
出生: 年月日
班级：
班主任：
民族: 电话：
籍贯:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否
同胞人数：
其中：兄弟姐妹
父亲姓名：家
庭母亲姓名：情
况特殊情况：
年龄：
文化程度：
年龄：
文化程度：
工作：工作：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它: 生
环境: □独用房间活
其它: 与□共用房间Fra bibliotek□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
学每天睡眠小时；主要休闲活动:
习学习成绩:

中学生心理健康档案表格

3．学习经历
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四五六学习源自生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

中小学生心理健康档案(表格)

学生姓名
班级
性别
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：பைடு நூலகம்
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
与教师.同学人际关系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与能力
性格
内向（）
以内为主（）
以外为主（）
外向（）
不确定（）
气质
胆汁质（）
多血质（）
粘液质（）
抑郁质（）
混合（）
兴趣
心理
理想
明确且强烈（）
明确但不强烈（）
强烈但不明确（）
不明确也不强烈（）
生理缺陷

心理卫生健康档案模板

心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。

评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分：评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间：年月日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。

学生心理健康档案表

西湖乡北沟小学学生心理健康档案表
姓名个人简历爱好特长既往病史家庭人口家庭状况父亲姓名母亲姓名家庭经济状况年级段学习态度学习兴趣学习生活状况学习习惯考试心理行为习惯精神状态与父母关系人际关系状况与老师关系与同学关系一年级是否独生子女职职业业性性别格民族出生年月心理是否健康是否生理缺陷身体发育状况家庭住址文化程度文化程度是否是单亲或离异家庭三年级四年级五年级六年级与子女关系

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

幼儿园学生心理健康档案表格

幼儿园学生心理健康档案表格学生信息
学生姓名：[输入学生姓名]
性别：[选择性别：男 / 女]
出生日期：[输入出生日期]
家庭住址：[输入家庭住址]
联系[输入联系电话]
心理健康评估
1. 家庭环境：
- 家庭成员关系：
- 家庭氛围：
- 家中是否存在冲突：
2. 学校适应能力：
- 是否与同学和谐相处：
- 是否喜欢学校：
- 是否愿意参与课堂活动：
3. 情绪表达：
- 是否能够表达自己的情绪：
- 是否容易发脾气：
- 是否悲伤的时候愿意与他人分享：4. 社交技能：
- 是否能与他人友好相处：
- 是否会主动与他人交流：
- 是否有团队合作精神：
5. 喜好与兴趣：
- 是否有特别的兴趣爱好：
- 喜欢参加哪些活动：
心理健康记录
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
家长意见
请家长填写家长意见部分，描述孩子在家庭环境中的表现和需要关注的事项。

教师评语
请教师填写教师评语部分，评价学生在学校表现的优点、进步和需要关注的问题。

注意事项
- 本档案仅供幼儿园心理健康评估使用。

- 档案内容保密，仅限学校教师和专业心理咨询人员查阅。

- 如有需要，可根据实际情况添加评估项目。

---
*注意：本表格由幼儿园提供，旨在了解学生的心理健康状况，鼓励家长、教师和专业人员共同关注和支持学生的发展。

请如实填写，保持真实客观。

*。

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名：性别：籍贯：民族：出生年月日：家庭住址：寄住地址：是否是独生子女：兴趣与特长：2.家庭情况父亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱母亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围：生活的重大事件（有/无）：父母离异：家庭成员死亡：3.研究经历在何校研究：起止时间：研究成绩：很好（）/较好（）/一般（）/差（）对当时所处集体的喜爱程度：担任职务：研究态度：研究惯：4.自我评价人际关系：思想品德：行为惯：身体状况：自控能力：体育运动：获奖情况：5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点：1.“研究很努力，成绩不理想”；2.“父母限制和伙伴交往游玩”；3.“人际关系紧张”；4.“没有知心朋友”；5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6.“无缘无故被人取笑欺负”；7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

心理健康档案表

家庭联系职业职业亲子关系 ) 第二学年( )
是否独生子女文化程度文化程度
第三学年(
)
学习生活状况
学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部
学习生活状况人际关系状况
业余活动睡眠状况职业倾向精神状态与父母关系与老师关系理干预备注：1、学生要客观如实填写个人资料。2、“心理干预”由心理辅导老师填写。3、学生心理健康档案要严格保密。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内容，学生心理档案不同于一般的人事，不能作为学生品德评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案材料。学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
中学学生心理健康档案表
编号（
个人简历身体状况家庭状况姓名
）
班级
籍贯 EMAIL（QQ）血型既往病史家庭详细住址家庭人口父亲母亲家庭其他成员情况家长的教育方式是否是单亲或离异家庭第一学年( 学年度年级名次
性别民族性格生理缺陷
出生年月政治面貌爱好特长联系电话消极心理

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。

2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。

其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。

3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。

喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。

4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。

时间事件可自行添加。

5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。

评价分为很好、较好、一般、较差和很差。

6、困惑与烦恼：可自行添加。

XXX制定了以上学生心理档案内容。

为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
个人简介
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌年，班级性格爱好特长Email(QQ) 联系电话
身体状况血型生理缺陷既往病史
身体健康状况
家庭状况
家庭住址宗教信仰
家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度
母亲职业文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入家庭氛围
家长的教育方式亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度一二三四五六
学习生活状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。

）关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。

）。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表格

中小学学生心理健康档案
学年度：2022--2023 班级：档案编号：
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
性格
目标
爱好特长
身体
状况
血型
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好
家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
自
我
评
价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
辅导计划
问题评估
干预方案
阶效果
评估
后续辅导
效果评价
反思总结