中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变
中小学生心理健康档案表
中小学生心理健康档案表备注：1。
学生要客观如实填写个人资料。
2。
学生心理健康档案要严格保密。
本资料不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导人员不得查看本资料。
学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。
“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。
所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。
二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。
三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。
四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。
五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。
六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。
七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。
八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。
九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。
十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。
重点中学生心理健康档案(完整版)
清河县王官庄中学
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；
2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；
3、“人际关系紧张”；
4、“没有知心朋友”；
5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
6、“无缘无故被被人取笑欺负”；
7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；
8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；
9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
中小学生心理健康档案
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生Байду номын сангаас理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
沟通效果：
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生心理健康档案(完整版)
学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。
关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。
学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。
填表时要注意保护个人隐私，严格保密。
填表内容由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
中学生心理健康档案完整版(精品)
中学生心理健康档案(完整版) （精品）中学生心理健康档案（完整版）一、个人基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX出生日期：XXXX年XX月XX日家庭住址：XXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、学校信息学校名称：XXXXXXXXX 学校地址：XXXXXXXXXX班级：XXXXX 班级导员：XXX三、主要问题1. 主要问题描述：在编写此档案之前，通过与学生本人的交流以及与班主任、家长的沟通，我们了解到以下主要问题：（根据实际情况进行描述，例如学习困难、情绪问题、人际关系困扰等）2. 问题的发生时间：（描述问题出现的具体时间，如一段时间内频繁发生）3. 问题的影响范围：（描述问题对学生个人学习、情绪、人际关系等方面的影响）四、心理评估在进行心理评估时，我们采用了以下方法：（根据实际情况进行描述，如心理测试、观察、访谈等）1. 评估结果：（根据评估结果，描述学生的心理状况，如情绪稳定性、自尊心、学习动力等）2. 评估结论：（根据评估结果，给出对学生的心理问题的初步判断和建议）五、解决方案1. 目标设定：（根据评估结果和家长、班主任的意见，设定解决问题的目标，如提高学习成绩、改善情绪稳定性等）2. 解决方案：（根据目标设定，提出解决问题的具体方案，如制定学习计划、参加心理辅导等）3. 实施计划：（具体描述解决方案的实施计划，包括时间安排、参与人员等）六、辅导记录在进行辅导过程中，我们记录了以下关键信息：1. 辅导时间和地点：（具体描述每次辅导的时间和地点）2. 辅导内容：（具体描述每次辅导的主要内容，包括问题探讨、解决方案讨论等）3. 辅导效果：（根据学生的反馈和观察，描述每次辅导的效果和学生的变化）七、家庭支持1. 家长沟通：（描述与学生家长的沟通情况，包括问题解释、解决方案讨论等）2. 家庭支持：（描述学生家庭对解决问题的支持和配合情况）八、其他辅助措施1. 学校支持：（描述学校对学生的支持情况，包括教师关注、学校资源利用等）2. 社会资源：（描述学校或家庭利用社会资源的情况，如参与社会团体、接受社会组织的帮助等）九、评估和总结1. 达成的目标：（描述是否达到设定的解决问题的目标）2. 学生反馈：（描述学生对整个过程的反馈和感受）3. 评估总结：（根据辅导过程和评估结果，对学生的心理状况进行总结和评价）十、后续建议（根据评估总结和学生的实际情况，提出后续的建议和指导，如继续心理辅导、培养兴趣爱好等）十一、签名学生本人签字：日期：班主任签字：日期：家长签字：日期：。
学生心理健康档案表
1。学生要客观如实填写个人资料。
2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学习
生活
状况
学பைடு நூலகம்状况
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
职业倾向
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预
（主要从学生的性格
近期的情绪状态
生活习惯
学习情况等进行了解。）
关注程度评估
（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表 编号：
个人
简介
姓名
性别
出生年月
年级
民族
爱好特长
籍贯
联系电话
性格
宗教信仰
是否独生子女
身体
状况
身体发育状况
既往病史
生理缺陷
消极心理
家庭
状况
家庭人口
家庭联系Tel
家庭住址
父亲姓名
职业
文化程度
母亲姓名
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否单亲或离异家庭
初中生心理健康档案表填写范文
初中生心理健康档案表填写范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：13（举例，根据实际年龄填写）年级：初一（举例，根据实际年级填写）家庭住址：[具体住址]二、家庭背景。
1. 家庭结构。
我家是个典型的三口之家，爸爸妈妈和我。
我爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别有力量，遇到什么大事儿，只要他在，就感觉特别踏实。
我妈呢，那就是家里的太阳，整天都充满活力，把家里照顾得井井有条。
不过有时候她也像个唐僧，唠叨起来没完没了，特别是我学习的时候，一会儿让我坐直了，一会儿问我渴不渴，那唠叨神功可真是厉害。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围总体来说还是很和谐的。
大多数时候，家里都充满了欢声笑语。
我们会一起坐在沙发上看搞笑的综艺节目，笑得眼泪都出来了。
但是呢，偶尔也会有点小摩擦，就像暴风雨来临前的乌云。
比如说我考试没考好的时候，家里的气压就会低一些，不过这种情况不会持续太久，大家很快就会和好如初。
三、学习情况。
1. 学习态度。
我觉得学习就像一场冒险，每一个新知识都是一个神秘的宝藏。
我对学习的态度还挺积极的，就像一个勇敢的探险家，总是渴望去挖掘那些未知的知识。
不过有时候，这个冒险也会遇到一些“怪兽”，比如说数学里那些复杂的方程式，就像特别难打败的大怪兽，会让我有点想退缩。
但我知道，要是不打败它们，就没法找到宝藏，所以还是会硬着头皮上。
2. 学习压力。
学习压力肯定是有的啦，就像背着一个重重的壳。
每次考试前，就感觉这个壳变得更重了。
特别是看到周围的同学都在努力学习，我就会担心自己被落下。
不过我也有自己的解压小妙招，比如在课间休息的时候，我会和好朋友去操场跑两圈，把那些压力都随着汗水释放出去。
四、人际关系。
1. 与同学关系。
我在学校有一群超棒的小伙伴，我们就像一群快乐的小鸟，整天叽叽喳喳的。
我们会一起讨论作业，分享小秘密，课间还会一起玩游戏。
不过偶尔也会有一些小矛盾，就像两只小鸟抢虫子吃一样。
但是这些小矛盾就像一阵小风，吹过就没了，我们很快又会和好，继续一起快乐地玩耍。
学生心理健康档案表
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名Leabharlann 年龄与本人关系工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
心理辅
导建议
及做法
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
个人信息
姓名：XXX
籍贯：XXX
出生年月：XXXX年X月
性别：XX
民族：XXX
政治面貌：XXX
身体状况：身体健康，血型为XX
既往病史：无
身高体重：XXXcm，XXXkg
生理缺陷：无
联系方式：Email(QQ)：XXX，联系XXX 家庭情况
家庭住址：XXX
家庭人口：X人
父亲职业：XXX
母亲职业：XXX
是否独生子女：是
文化程度：父亲XXX，母亲XXX
家庭经济年收入：XXX元
家长的教育方式：XXX
是否是单亲或离异家庭：否
学生心理健康状况一览表
学年度：XXXX-XXXX
研究状况：成绩优秀，担任班干部职务
生活状况：睡眠充足，精神状态良好
研究态度：认真负责，积极进取
研究兴趣：对XXX学科有浓厚兴趣
研究动机：为了未来的目标而努力研究
研究意志力：具有较强的自我管理能力
考试心理：自信，不畏挑战
业余活动：XXX
成绩等级：一等/二等/三等
家庭氛围：亲子关系良好，家庭和睦
睡眠状况：规律，充足
精神状态（心理倾向）：乐观，积极向上
人际关系状况：与同学、老师和家人都相处融洽成功经历：XXX
困惑与烦恼：XXX
与父母关系：良好
与老师关系：良好
与同学关系：良好
失败经历：XXX
心理干预：XXX
关注程度评估：重点关注。
学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日
(完整版)中学生健康档案表
(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。
中学生心理健康档案
中学生心理健康档案1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族汉族籍贯秦皇岛血型健康情况抚宁县家庭地点茶棚乡村寄住地点生理弊端兴趣与专长个人病史2．家庭情况称号姓名年学职业爱好与个性你对他（她）的喜欢程度龄历专长特点喜欢较喜欢无所谓不喜欢父亲母亲继父继母养父养母是否是独生子女（填“是”或“否” ）居住环境很好（）较好（）一般（）差（）家庭氛围很好（）较好（）一般（）差（）3．学习经历起止时间在何校学担当职务对当时所处集体的喜欢程度习喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢小学茶棚学区初级中学4．自我讨论很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想道德行为习惯身体情况自控能力体育运动获奖情况影响学生个人家庭成员死亡生活的重要事件父亲母亲离异与教师、同学关系紧张生活条件改变影响生活的重要挫折其他5．迷惑与烦恼“学习很努力，成1；备注：“影响学生个人生活的重要事件”有就如实填写，没有就填“无”“迷惑于烦恼”包括以下几点、 5“父亲母亲有时责怪或骂自己，整天唠；“人际关系紧张”4“没有贴心朋友”；3“父亲母亲限制和伙伴交往游玩”；绩不理想” 2；“犯 7 叨个不停”；“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还评头论足”8；9；“无缘无故被被人耻笑欺辱”、同学不敬爱自己，给自己起错号” 等等。
每个同学的烦恼和迷惑是了错误，有时父亲母亲不耐心的开导责怪，非打即骂； 10——，——在中学“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：不同样样的，也不是上述十点全包括。
现在， 2006.9 ——，在中学——现在；九年级在小学学习的起止时间：八年级在小学学习的起止时间：，走校生填“无”“寄住地点”住校生填“茶棚学区初级中学”——现在；，在中学——．学生个体心理指导记录（面询）指导地点： __________指导时间：__________指导员：__________编号：学生班性年备注姓名级别龄指导缘由：初步剖析：指导过程：指导奏效：学生集体心理指导记录指导地点： __________指导时间：__________指导员：成姓名员列表性别班级集体简介指导次数第次备注指导缘由：指导过程：指导奏效：指导感悟：学生个体心理咨询记录（面询）咨询地点： __________咨询时间：__________咨询员：_______学生班性别年备注姓名级龄咨询次数第次备注咨询缘由：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询奏效：咨询感悟：学校心理咨询室记录簿序号时间来访对象事由归纳备注与教师心理沟通记录（面询）沟通地点： __________沟通时间：__________咨询员：_______教师学性年备注姓名历别龄沟通事由：初步剖析：沟通过程：沟通奏效：沟通感悟：与家长心理沟通记录（询）沟通地点： __________沟通时间：__________咨询员：_______家长姓名性别年龄职业学生姓名性别年龄班级备注家长自述：初步剖析：沟通过程：沟通奏效：沟通感悟：。
中小学生心理健康档案
中小学生心理健康档案(总13页)
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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间: 年月日
学生心理档案1、基本情况
4、自我评价
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
咨询员：。
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签定人：
教育建议
个性特征分析（EPQ）
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分
分析
原始分
T分
分析
P（精神质）
E（外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个 性 特 征 分 析
签定人：
签定人：
教 育 建 议
心理咨询记录
咨询者
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
中小学生心理健康档案
学 校___________________________________
班 级___________________________________
姓 名___________________________________
填表日期___________________________________
和谐 ○ 普通 ○ 沉闷 ○ 其它：
现在与谁 一起生活
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
编 号___________________________________
西北农林科技大学附属中学 编制
学生基本情况
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系
目前健康状况
爱好特长
家 长 情 况
姓 名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
○ 专制 ○ 放任 ○ 其它：
是否独生子女
是○ 不是○
家中排行
家庭气氛
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师，同学关系紧
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它困惑与烦恼心理健Fra bibliotek状况分析（MHT）
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
因素分析
原始分
标准分
分析
原始分
标准分
分析
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合 计
效度量表
个性特征分析