学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
心理健康档案表.doc
姓名:
性别:
出生: 年 月 日
班级 ：
班主任：
民族: 电话：
籍贯:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名： 家
庭 母亲姓名： 情
况 特殊情况：
年龄：
文化程度：
年龄：
文化程度：
工作： 工作：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它: 生
环境: □独用房间 活
其它: 与□共用房间Fra bibliotek□宽敞
□拥挤
□安静 □嘈杂
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
习 学习成绩:
学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表格
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无
缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
心理健康档案表格
本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
学生心理健康档案表
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
预警状态
绿灯
黄灯
红灯
导致心理
问题的主
要原因
心理健康
测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
对策及做法
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
心理辅导、咨询记录
XXX学院学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
本人照片
Hale Waihona Puke 班级政治面貌籍贯寝室号
本人联系方式
学号
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
学生心理健康档案表
58
考试行为困扰心理测查
60
中学生在校适应能力诊断
61
学生人际交往能力自我评
62
同学关系困扰调查表
63
.师生关系困扰调查表
67
中学生心理健康综合测量
精神状况
人际关系
（请在相应栏打勾）
融洽
较好
一般
困扰
和老师关系
和同学关系
和父母关系
和家庭成员关系
学生心理健康档案
辅
导
简
要
记
录
心理测评量表任务分析：
注：此表为学生测评相关任务总得分，详细测评内容在心理测评管理系统中保存。
任务编号
基本量表任务名称
总分
11
抑郁自评量表
13
焦虑自评呈表
55
中学生学习方法测验
56
个人简介
姓名
性别
民族
届别班级
爱好兴趣
性格特点
出生地
联系方式
身体状态
出生年月日
身高
（厘米）
体重
（斤）
血型
既往病史
家庭状况
家庭住址
是否
隔代养育
是（ ）否（）
父亲职业
联系电话
是 否
单 亲
是（）否（）
母亲职业
联系电话
家庭人口
家庭其他
成员情况
学习生活状况
学习状况
担任
班干部
情况
是（）否（）
学习态度
喜欢的
学科
睡眠状况
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
学生心理健康档案表
强□一般□差□
思想品德
好□较好□一般□
好□较好□一般□
好□较好□一般□
睡眠状况
好□较好□差□
好□较好□差□
好□较好□差□
喜爱科目
担任班干部
人际
关系
状况
与父母关系
有隔阂□融洽□
有隔阂□融洽□
有隔阂□融洽□
与老师关系
师长□朋友□
师长□朋友□
师长□朋友□
与同学关系
友好□一般□独行□
友好□一般□独行□
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
入学时间
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭联系
家庭人口
宗教信仰
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
级
八年级
九年级
学习
生活
状况
成绩等级
优秀□较好□一般□
优秀□较好□一般□
优秀□较好□一般□
学习态度
端正□较端正□一般□
端正□较端正□一般□
端正□较端正□一般□
学习习惯
好□一般□较差□
好□一般□较差□
好□一般□较差□
学习意志力
强□较强□一般□
强□较强□一般□
强□较强□一般□
考试心理
学生心理健康档案表
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
中小学学生心理健康档案表
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
学生心理健康档案表
备注：1;学生要客观如实填写个人资料;2;学生心理健康档案要严格保密;本资料不得带出咨询室,不得复印;非专职心理辅导人员不得查看本资料;学生心理档案不同于一般人事档案,不得作为学生品行评定依据,更不得作为学生终生档案放入人事档案材料;学生心理档案一般要在学生离校后封存;3;“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写;
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年,班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体健康状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态心理倾向
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态,生活习惯,学习情况等进行了解;
关注程度评估以心理干预的程度取：一般关注,重点关注,跟踪关注;
学生心理健康档案表 (1)
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况Байду номын сангаас
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案 表格
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。