2018中小学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案(完整版)
清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
中学生心理健康档案表
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变
中小学生心理健康档案卡
家
母亲姓名：
年龄：文化程度：
工作：
庭
目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家
□其它亲友家
□住校
情
其它：
况
环境：□独用房间
□共用房间□宽敞□拥挤
□安静□嘈杂
其它：
成 长 经 历
学 习 生 活
人
与父母的关系：
人际关系状况
与教师的关系：
与同学的关系：
中小:
性别：
出生：年 月曰
民族：
籍贯：
入学时间：
班级：
□很差
目前健康状况：□很好
□良好 □普通 □较差
曾患特殊疾病：□无
□脑炎 □癲痫 □心脏病
□过敏症
□肺结核
□小儿麻痹症□其它：
是否独生子女：□是 □否同胞人数：人,
其中：兄
弟姐妹
父亲姓名：
年龄：文化程度：
中小学生心理健康档案表
中小学生心理健康档案表备注：1。
学生要客观如实填写个人资料。
2。
学生心理健康档案要严格保密。
本资料不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导人员不得查看本资料。
学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。
“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。
所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。
二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。
三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。
四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。
五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。
六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。
七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。
八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。
九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。
十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表1. 学生信息•姓名：•性别：•年龄：•学号：•班级：•联系方式：2. 家庭背景•父亲姓名：•父亲联系方式：•母亲姓名：•母亲联系方式：•兄弟姐妹情况：•家庭住址：3. 学习情况•学习成绩：•学习兴趣：•学习压力：•学习习惯：•学术目标：4. 社交关系•与同学关系：•与老师关系：•与家人关系：•社交活动参与情况：5. 情绪管理•情绪表达方式：•情绪管理技巧：•情绪波动情况：•情绪影响学习情况：•情绪影响社交关系情况：6. 个人兴趣爱好•兴趣爱好：•参与俱乐部组织情况：•感兴趣的领域：•自我发展的目标：7. 健康状况和生活习惯•身体健康状况：•饮食习惯：•睡眠情况：•运动习惯：•健康问题或疾病：•就医情况：8. 自我评价•对自己的优点和缺点的认识：•对未来发展的期望和规划：•对学业和个人成长的态度：9. 调查员评价•调查员：以上是学生心理健康档案表，用于记录学生的心理健康情况以及个人信息。
这份档案表可以作为学生心理辅导的基础资料，帮助辅导员或心理教育师全面了解学生的心理状态，以便制定个性化的心理辅导方案。
学生信息部分记录了学生的姓名、性别、年龄、学号、班级和联系方式等基本信息，为建立档案提供了基础数据。
家庭背景部分记录了学生家庭的情况，包括父母的姓名和联系方式以及兄弟姐妹情况，这些信息对于了解学生的家庭环境和亲子关系具有重要意义。
学习情况部分主要记录了学生的学习成绩、学习兴趣、学习压力、学习习惯和学术目标等信息，有助于了解学生在学业方面的情况和需求，为制定针对性的学习辅导方案提供参考。
社交关系部分记录了学生与同学、老师和家人的关系情况，以及学生参与社交活动的情况，这些信息对于了解学生的社交适应能力和人际关系维护能力很重要。
情绪管理部分主要记录了学生的情绪表达方式、情绪管理技巧、情绪波动情况以及情绪对学习和社交关系的影响情况，这些信息有助于了解学生的情绪状态和情绪管理能力，为提供情绪调节支持提供依据。
小学学生心理健康档案
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）
中小学生教育心理健康档案
咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。
学生
班级
性别
年龄
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长
性别
学历
职业
学生
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
【专业文档】中小学生心理健康档案.doc
中小学生心理档案学校:年班姓名:时间: 年月日学生心理档案1、基本情况2、家庭情况班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：年月日自时分始，时分结束。
咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。
咨询员：学校心理咨询室记录薄与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。
咨询员：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。
咨询员：情感语录1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太大压力2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了11.如此情深，却难以启齿。
其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。
想念我的时候，不要忘记我也在想念你16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过;不要等到分别，才说彼此曾经爱过19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过。
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
小学生心理健康基本档案表
其
它
说
明
是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中：：文化程度：工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它：
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它：
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；
主要休闲活动：课外学习(补习)：
精选文档可编辑河朗镇中心小学竹角分校学生健康档案卡建档日期
河朗镇中心小学竹角分校学生健康档案卡
建档日期：年月日
姓名：性别：出生：年月日民族：籍贯：
班级：班主任：电话：
目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病：□无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症□其它：________________________
中学生心理健康档案(完整版)
清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。
2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
中小学生心理健康档案
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
快乐喜爱与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
咨询效果：
咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名
班级
性别
年龄
咨询次数
第 次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表
中学生心理健康档案表编号：
姓名：
个人简历：
出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况：
血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况：
文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况：
家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况：
性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估：
对学生心理健康状况的关注程度评估。
中学生心理健康档案表编号：
姓名：
个人简历：
包括出生年月、籍贯、性别、民族、是否独生子女、家庭详细住址、家庭人口、父亲、母亲、家庭经济年收入、家长的教育方式、是否是单亲或离异家庭等信息。
身体状况：
包括血型、生理缺陷、身体发育状况、既往病史等信息。
研究状况：
包括文化程度、研究态度、研究动机、考试心理、担任班干部、业余生活、睡眠状况、职业倾向等信息。
人际关系状况：
包括家庭氛围、亲子关系、与父母关系、与老师关系、与同学关系、成功经历、失败经历、家庭其他成员情况等信息。
心理状况：
包括性格、爱好特长、消极心理、青春期困惑和烦恼等信息。
关注程度评估：
对学生心理健康状况的关注程度评估。
小学生心理健康档案表-
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否独生子女
是（ ）
否（ ）
家庭气氛
宽松（ ）
较为宽松（ ）
一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
亲子关系
家长为尊（
）
朋友相待（
）
儿女最大（ ）
直接监护、教育者
教育方式
说教为主 ( )
有时打骂（ ）
比较随意（ ）
任其发展（ ）
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀（ ） 较为优秀 （ ） 一般（ ）
班级： 姓名：
1．基本情况
姓名
班级
民族
籍贯
家庭住址
寄住住址
兴与特长
学生心理档案
性别 血型
出生年月 日 健康状况
生理缺陷 个人病史
2．家庭情况、
称谓
姓名
学历
研
究
年龄 初 高 大
职业
生
中 中学
以
上
爱好与 特长
你对他 ( 她) 的喜爱程度
个性
较
无
特点 喜爱
喜爱 所谓
不 喜爱
父
母
继父
继母
养父
养母
爷爷
奶奶
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
时
分结束。
职业
初步分析 ： 沟通过程 ：
沟通效果 ：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟 ：
咨询员：
与家长沟通记录
年
月
日自
时
分始，
家长姓名 学生姓名
备注 家长自述：
性别 班级
学历 性别
时
分结束。
职业 年龄
初步分析 ： 沟通过程 ：
沟通效果 ：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
较低（ ） 低（ ）
喜爱科目
习惯养成
好（
） 较好（ ） 一般（ ） 较差（
） 差（ ）
思想品德
好（
） 较好（ ） 一般（ ） 较差（
）
人际关系
好（
） 较好（ ） 一般（ ） 较差（
）
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化 与教师 . 同学人际关 系变化 生活条件改变 教育环境变化 其它
5．困惑与烦恼
班主任：
学生 姓名 辅导缘由 ：
班级
性
备
年龄
别
注
初步分析 ：
辅导过程 ：
辅导效果 ： 辅导感悟 ：
团体心理咨询记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
成 姓名
员 性别 列 表 班级
团体简介
咨询次数
第次
咨询缘由 ：
备注
咨询过程：
咨询效果 ： 咨询感悟 ： 咨询员：
心理咨询记录 ( 面询 )
年
月
日自
时
分始，
6．学生的个性与能力
性格 内向（
）
以内为主（ ） 以外为主（
） 外向（
）
不确定（
）
气质 胆汁质（
） 多血质（
） 粘液质（
） 抑郁质（
） 混合（
）
兴趣
心理
理想 明确且强烈（ ） 明 确 但 不 强 烈 强 烈 但 不 明 确 不明确也不强烈
无法判断（
）
（）
（）
（）
辅导地点：
班级心理辅导记录
辅导时间：
时
分结束。
学生姓名
班级
咨询次数 第 次 备注
咨询缘由 ：
性别
年龄
学生自述：
初步分析 ： 咨询过程 ：
咨询效果 ：
预约下次咨询时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
咨询感悟 ：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号 时间 来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年
月
日自
时
分始，
教师姓名 备注
沟通事由：
性别
学历