小学生心理健康档案表 (1)
小学生心理健康档案
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）
小学生心理健康档案表.doc
新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。
2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。
导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。
4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案1
小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃鑫性别女民族汉出生年月2004.09.06班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位何召洪34 父女本村务农仇传红39 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情姓名刘钦玉性别女民族汉出生年月2004.10.22专业.整理况班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘全胜47 父女本村务农陈祥梅43 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃玖性别女民族汉出生年月2004.09.14班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家姓名年龄与本人关系工作或学习单位专业.整理庭成员情况何召余38 父女本村务农马志花37 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓莹性别女民族汉出生年月2004.10.07班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情姓名年龄与本人关系工作或学习单位张桂平42 父女本村务农单修娟43 母女本村务农专业.整理况心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中诚性别男民族汉出生年月2004.10.04班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安委37 父子本村务农代洪彩34 母子本村务农心1、人格完整√6、自我评价正确√综1、健康状态√专业.整理理健康状况2、智力正常√7、人际关系和谐√合评价2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王涛性别男民族汉出生年月2004.10.05班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振山46 父子本村务农刘守娟41 母子本村务农心理健康状1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学√3、心理障碍专业.整理况4、意志健全√生的特征5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名翁志祥性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位翁立军41 父子本村务农刘树芹44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病专业.整理心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘治俊性别男民族汉出生年月2004.10.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘树礼40 父子本村务农单清芳44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名魏代兴性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位魏延松44 父子本村务农苑光霞47 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘钦成性别男民族汉出生年月2005.02.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘治军37 父子本村务农张相美36 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中浩性别男民族汉出生年月2005.01.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安兴36 父子本村务农38 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘传荣性别男民族汉出生年月2005.02.16班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘军46 父子本村务农王德兰45 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈维勇性别男民族汉出生年月2004.12.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科专业.整理家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈长江40 父子本村务农商兆欣44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王浩性别男民族汉出生年月2002.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振根52 父子本村务农专业.整理员情况徐守梅48 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王继凯性别男民族汉出生年月2004.02.11班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王海全36 父子本村务农唐顺红39 母子本村务农专业.整理心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名杨晓庚性别男民族汉出生年月2004.08.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位杨瑞修53 父女本村务农安丰珍55 母女本村务农心理健1、人格完整√6、自我评价正确√综合评1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态专业.整理康状况3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√价3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张志浩性别男民族汉出生年月2004.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中乾40 父子本村务农徐宝芬44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√专业.整理5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名于学富性别男民族汉出生年月2002.06.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位于淑亮54 父子本村务农王美青51 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓鹤性别男民族汉出生年月2004.08.12班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中相40 父子本村务农刘守香44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈祥帝性别男民族汉出生年月2004.11.02班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈维松51 父女本村务农刘梅54 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名张祉扬性别男民族汉出生年月2004.09.26班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中书41 父子毛继梅40 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘笑性别女民族汉出生年月2004.班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘传远40 父女本村务农葛传秀44 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理。
小学生心理健康档案表1
学生姓名
性别出生年月民族
籍贯政治面貌身高
体重视力血型
班级年级
身份证号
家庭地址
邮编现居地址
联系电话姓名年龄称谓序号
检查人序号1
62
73
84
95
10
小学生心理健康档案
学习态度及想法综合评价
导致心理
问题的主
要原因
家长的意
见及建议智力正常情绪健康意志健全心理健康情况
检查情况人格完整工作/学习单位家庭主要成员情况
备注
政治面貌职务联系电话
检查人
康档案表
其他情况人际关系是否和谐
自我评价
适应能力
检查情况
心理行为是否符合年况。
小学生心理健康档案表
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
爱好特长
联系电话
班主任
家庭成
员情况
家庭住址
是否独生子女
家庭人口
是否单亲或离异家庭
姓名
年龄
与本人关系
职业
文化程度
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表
姓性民族出生年月名别
政本人情况
班治籍贯班主任级面
貌
年姓名与本人关系工作或学习单位龄
家庭成
员情况
1、人格完整 6、自我评价正确 1、健康状态
7、人际关系和综 2、智力正常 2、不良状态谐合
8、心理行为符心理健 3、情绪健康 3、心理障碍评合康状况价小学生的年龄4、意志健全 4、心理疾病
特征
5、适应能力强
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，导致心理
甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
问题的主
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产要原因
生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注:
心理辅
导建议及做法
注意:此表填写一定要如实。
小学生心理健康档案表 (1)
小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。
以上是学生心理健康档案的基本信息。
在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。
学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。
在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。
如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。
小学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表
学生
情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生
情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
小学生心理健康档案表
小学生心理健康档案表小学生心理健康档案表
学生情况：
班级：
姓名：
家庭成员情况：
性别：
政治面貌：
年龄：
民族：
出生年月：
籍贯：
班主任与本人关系：
工作或研究单位：
健康状态：
1.人格完整
2.智力正常
3.情绪健康
4.意志健全
5.自我评价正确
6.人际关系和谐
7.心理行为符合
不良状态：
1.激烈的研究竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状
态下，导致心理疾病出现。
2.因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不
善交际导致心理障碍、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，问题的主要表现甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心
理问题。
小学生的年龄特征：适应能力强
综合评价。
备注：。
中小学学生心理健康档案
学生心理健康档案１、班级：２、姓名：一、学生的基本情况３、性别：①男②女、４、出生年月５、籍贯６、民族７、是否是独生子女：①是②否二、学生的家庭情况8、父亲姓名9、年龄10、职业11、职务12、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上13、母亲姓名14、年龄15、职业16、职务17、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上18、家庭经济情况：元/月19、子女教育支出：元/月20、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张21、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大22、直接监护、教育者23、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展三、学生的身体状况24、血型25、健康状况26、病史27、发育状况28、生理缺陷四、学生的学习状况29、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低30、喜爱科目31、习惯养成：①好②较好③一般④较差⑤差32、思想品德：①好②较好③一般④较差33、人际关系：①好②较好③一般④较差34、奖惩情况35、干部职务五、学生经历的重大事件36、家庭成员变化37、生活条件变化38、教育环境变化39、人际关系变化六、学生的个性与能力40、性格：①内向②以内为主③以外为主④外向⑤不确定41、气质：①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合42、兴趣43、心理：44、理想：①明确且强烈②明确但不强烈③强烈但不明确④不明确也不强烈⑤无法判断七、学生的心理健康水平应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。
八、心理健康辅导谈话记录主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等九、心理健康成长记录学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。
*注意事项：1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。
2、要在专业人员的辅导下有针对性地进行心理健康教育。
3、一般教师和心理辅导者应侧重现象描述，不做诊断性评价。
4、学校要关注教师心理健康状况，努力为教师提供良好的工作环境，为心理健康教育活动提供条件。
中小学生心理健康档案表
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关系 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
小学生心理健康档案1
小学生心理健康档案学生基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：10岁年级：小学四年级班级：四（3）班联系电话：（家长）家庭住址：XX市XX区XX街道XX号个人简况：XXX是一个活泼开朗的男孩，喜欢体育运动，尤其是足球和篮球。
他在学校与同学相处融洽，有几个固定的好朋友。
学习成绩中等偏上，对数学和科学特别感兴趣。
在家里，XXX是家里的独生子，父母均为上班族，对他寄予厚望，但也能给予他足够的关爱和自由空间。
心理健康状况评估：1.情绪状态：XXX情绪稳定，大多数情况下都能保持良好的心态，面对挫折时能够自我调节，偶尔会因为考试成绩不理想或与同学的小摩擦感到沮丧，但能够迅速恢复。
2.社交能力：社交能力强，擅长与人沟通交流，能够积极参与班级和学校的集体活动，与同学建立良好的友谊关系，有一定的团队合作精神。
3.学习兴趣与动机：对学习持有积极的态度，尤其是对自己感兴趣的科目（如数学和科学）表现出浓厚的兴趣和较高的学习动力。
但有时会因为其他活动的吸引而暂时忽略学习，需要家长和老师的引导。
4.自我认知：对自己的优点和缺点有一定的认识，能够客观评价自己的能力和表现，但有时会过于自信或自卑，需要进一步增强自我认知和情绪管理能力。
5.家庭关系：与父母关系亲密，家庭氛围和谐。
父母对他的教育方式较为民主，注重培养孩子的独立性和责任感。
但有时父母过高的期望也会给他带来一定的压力。
关注问题与辅导建议：•问题：面对学业压力时，XXX偶尔会感到焦虑，特别是在考试前夜容易出现失眠情况。
•辅导建议：1.时间管理：帮助XXX制定合理的学习计划，合理分配学习和休息时间，避免考前临时抱佛脚。
2.情绪调节：教授XXX一些简单的放松技巧，如深呼吸、冥想等，以缓解紧张情绪。
同时，鼓励他通过运动、听音乐等方式放松身心。
3.家长沟通：与家长保持密切联系，共同关注XXX的心理状态，减轻其不必要的学业压力，营造一个宽松和谐的家庭环境。
4.心理咨询：若问题持续存在且影响学习生活，建议寻求专业心理咨询师的帮助，进行系统的心理辅导。
学生心理健康档案表 (1)
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况Байду номын сангаас
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
滨河路小学学生心理健康基本档案表
其 它 说 明
滨河路小学
学生心理健康基本档案表
□肺结核 其中：
□小儿麻痹症
其它:
年龄： 年龄：
文化程度： 文化程度：
工作： 工作：
ห้องสมุดไป่ตู้
目前居住： □家里 生 活 与 学 习 其它: 环境: □独用房间 其它: 每天睡眠 (补习): 学习成绩:
□祖父母家 □共用房间
□外祖父母家 □宽敞
□其它亲友家 □拥挤
□住校 □嘈杂 课外学习
□安静
小时；
主要休闲活动:
滨河路小学 学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 班级: 话: 目前健康状况: □很好 □良好 □普通 □较差 年 性别: 月 日 电 班主任： □很差 出 民族: 籍贯:
曾患特殊疾病: □无 是否独生子女:是 兄 弟 父亲姓名： 家 庭 情 况 特殊情况： 母亲姓名： 姐
□脑炎 否 妹
□癫痫
□心脏病 □过敏症 同胞人数：
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其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
学生心理健康档案
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。