2020中小学生心理健康档案(表格).doc

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中学生心理健康档案表

现在与谁一起生活
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分分析原始分T分分析P（精神质）
E（内外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个性特征分析
签定人：
签定人：
教育建议
心理咨询记录
咨询者姓名
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
编号___________________________________
西北农林科技大学附属中学编制
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系电话
目前健康状况
爱好特长
家长情况
姓名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
民主○专制○放任○其它：
是否独生子女
是○不是○
家中排行
家庭气氛
和谐○普通○沉闷○其它：
父母离异
与教师，同学关系紧张
生活条件改变

2020中小学生心理健康档案(表格)

班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间：班主任：学生性备班级别年纪姓名注指导缘故：初步剖析：指导过程：指导成效：指导感悟：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。

学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。

教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。

学生心理健康档案完整版

高力房镇中心小学
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注:1、学生要客观、如实填写个人资料。

2、学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。

非专职心理辅导老师不得查瞧本资料。

3、“关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。

2、健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3、困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制与伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时她们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其她…。

中小学生心理健康档案表

中小学生心理健康档案表备注：1。

学生要客观如实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导人员不得查看本资料。

学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。

所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。

二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。

三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。

四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。

五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。

六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。

七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。

八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。

九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。

十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。

学生心理健康档案记录表

学生心理健康档案记录表
年月
学生基本信息
姓名
班级
性别
出生年月Βιβλιοθήκη 健康状况既往病史家庭住址及
联系方式
家庭基本情况
家庭人口
是否独生子女
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
家庭收入
（经济状况）
（）万元
家庭类型
核心/单亲/
离异/留守
主要表现：
主要问题归类（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
亲子矛盾
学习压力
自我概念
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
升学择业
休闲消费
询问
危机
其他
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注

小学学生心理健康档案

□情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症□退缩行为
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）

学生心理健康档案表

中学生学习动机调查表
58
考试行为困扰心理测查
60
中学生在校适应能力诊断
61
学生人际交往能力自我评
62
同学关系困扰调查表
63
.师生关系困扰调查表
67
中学生心理健康综合测量
精神状况
人际关系
（请在相应栏打勾）
融洽
较好
一般
困扰
和老师关系
和同学关系
和父母关系
和家庭成员关系
学生心理健康档案
辅
导
简
要
记
录
心理测评量表任务分析：
注：此表为学生测评相关任务总得分，详细测评内容在心理测评管理系统中保存。
任务编号
基本量表任务名称
总分
11
抑郁自评量表
13
焦虑自评呈表
55
中学生学习方法测验
56
个人简介
姓名
性别
民族
届别班级
爱好兴趣
性格特点
出生地
联系方式
身体状态
出生年月日
身高
（厘米）
体重
（斤）
血型
既往病史
家庭状况
家庭住址
是否
隔代养育
是（）否（）
父亲职业
联系电话
是否
单亲
是（）否（）
母亲职业
联系电话
家庭人口
家庭其他
成员情况
学习生活状况
学习状况
担任
班干部
情况
是（）否（）
学习态度
喜欢的
学科
睡眠状况

中小学生心理健康档案

差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询员：
中小学生心理档案
学校:
年班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历ห้องสมุดไป่ตู้

【专业文档】中小学生心理健康档案.doc

中小学生心理档案学校:年班姓名:时间: 年月日学生心理档案1、基本情况2、家庭情况班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：年月日自时分始，时分结束。

咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。

咨询员：学校心理咨询室记录薄与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：与家长沟通记录年月日自时分始，时分结束。

咨询员：情感语录1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太大压力2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了11.如此情深，却难以启齿。

其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。

想念我的时候，不要忘记我也在想念你16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过;不要等到分别，才说彼此曾经爱过19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过。

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。

心理健康学生档案空表格

填表人：填表时间
二、每周辅导记录
获
得
资
料
的
途
径
观
察
与
交
谈
学习动机：
自我认识：
学习态度：
注意力：
意志力：
家长教育方式：
爱好特长
班级
家
庭
情
况
家
庭
成
员
姓名
关系
年龄
文化程度
工作单位及职务
是否独身子女
排行
教养方式
民主专制放任
经济情况
身体状况
家庭住址
学
习
生
活
学习成绩
教学变迁
交Hale Waihona Puke 际水平学习能力奖惩情况
行为习惯
有重大影响的社会生活事件
（如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等）
集美小学心理健康学生档案
说明
1.本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责，任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。
2.本档案只供心理课题小组人员查阅，任何人未经许可不得查阅。
3.本档案存放在心理咨询室。
4.本档案不准外传。
一、影响学生心理发展的基本资料
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名：性别：籍贯：民族：出生年月日：家庭住址：寄住地址：是否是独生子女：兴趣与特长：2.家庭情况父亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱母亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围：生活的重大事件（有/无）：父母离异：家庭成员死亡：3.研究经历在何校研究：起止时间：研究成绩：很好（）/较好（）/一般（）/差（）对当时所处集体的喜爱程度：担任职务：研究态度：研究惯：4.自我评价人际关系：思想品德：行为惯：身体状况：自控能力：体育运动：获奖情况：5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点：1.“研究很努力，成绩不理想”；2.“父母限制和伙伴交往游玩”；3.“人际关系紧张”；4.“没有知心朋友”；5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6.“无缘无故被人取笑欺负”；7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

中小学生心理档案记录表

中小学生心理档案记录表当前，中小学的心理健康教育主要由国家、社会和学校三个层面共同承担，从学生个人层面来看：学生是受人关注的群体之一，具有较强的个性特征；从学校层面来看，教育要以学生发展为本，要注重促进学生全面发展；从家庭层面来看，良好的家庭环境对学生健康成长有着重要影响。

随着时代的发展，学生心理健康教育已经从过去单纯关注考试成绩、分数，向以学业为重、心理健康教育、生命价值观等为导向转变和发展。

当前，我国中小学生心理健康工作还存在着一些问题和不足：社会大众对子女身心健康高度关注，社会整体压力比较大；父母或其他监护人对子女的心理现状认识不足。

这就要求我们必须重视学生生理与心理变化，注重教育引导和心理疏导。

在进行青春期相关性情感障碍的诊断与治疗时应重点关注青少年生殖系统、性道德和性规范与行为问题；要充分发挥学校或家庭教育在学生情绪释放及学习过程中作用。

一、我国中小学生心理健康教育现状我国中小学心理健康教育主要包括以下几个方面：一是生理功能与心理功能的教育；二是社会适应与人格塑造的教育；三是生命价值观的教育和情感交流的教育。

心理健康教育是一个系统工程，关系到中小学生健康成长，关系到国家现代化建设和中华民族伟大复兴目标和中国特色社会主义事业的发展。

从国家层面来说，要建立健全教育、卫生计生等部门联合组织实施，覆盖学校、家庭、社会所有群体和环节、全过程和全方位都具有共同性质和作用的心理健康教育体系。

从教师层面来说，心理健康教育教师不仅要掌握专业知识和技能，还要具有一定的心理学知识。

学校可以建立健全学生档案，掌握学生个体基本情况后可以及时对学生进行有效跟踪教育。

作为学生家长及学校来说，应当在关心、尊重和信任学生的基础上密切配合相关部门做好学校之间沟通工作。

1、家校之间缺乏沟通很多时候，孩子出现问题不是我们学校的原因，而是由于家长的原因，在了解孩子成绩问题的时候也没有重视。

学生成绩的好坏、品德是否良好、行为是否规范都需要通过家长来决定吗？这一点是值得家长深思的。

中小学学生心理健康档案

学生心理健康档案１、班级：２、姓名：一、学生的基本情况３、性别：①男②女、４、出生年月５、籍贯６、民族７、是否是独生子女：①是②否二、学生的家庭情况8、父亲姓名9、年龄10、职业11、职务12、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上13、母亲姓名14、年龄15、职业16、职务17、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上18、家庭经济情况：元/月19、子女教育支出：元/月20、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张21、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大22、直接监护、教育者23、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展三、学生的身体状况24、血型25、健康状况26、病史27、发育状况28、生理缺陷四、学生的学习状况29、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低30、喜爱科目31、习惯养成：①好②较好③一般④较差⑤差32、思想品德：①好②较好③一般④较差33、人际关系：①好②较好③一般④较差34、奖惩情况35、干部职务五、学生经历的重大事件36、家庭成员变化37、生活条件变化38、教育环境变化39、人际关系变化六、学生的个性与能力40、性格：①内向②以内为主③以外为主④外向⑤不确定41、气质：①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合42、兴趣43、心理：44、理想：①明确且强烈②明确但不强烈③强烈但不明确④不明确也不强烈⑤无法判断七、学生的心理健康水平应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。

八、心理健康辅导谈话记录主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等九、心理健康成长记录学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。

*注意事项：1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。

2、要在专业人员的辅导下有针对性地进行心理健康教育。

3、一般教师和心理辅导者应侧重现象描述，不做诊断性评价。

4、学校要关注教师心理健康状况，努力为教师提供良好的工作环境，为心理健康教育活动提供条件。

中学生心理健康档案表格

**中学学生心理健康档案基本情况
2．家庭情况
自我评价
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

中学生心理健康档案(完整版)

清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

中学生心理健康档案表

中学生心理健康档案表中小学生心理健康档案学校___________________________________班级___________________________________姓名___________________________________填表日期___________________________________编号___________________________________西北农林科技大学附属中学编制自我评价评价项目很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况奖励情况影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡父母离异与教师，同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它困惑与烦恼心理健康状况分析（MHT）施测次数第一次施测第二次施测施测时间因素分析原始分标准分分析原始分标准分分析学习焦虑对人焦虑孤独倾向自责倾向过敏倾向身体症状恐怖倾向冲动倾向合计效度量表个性特征分析签定人：签定人：教育建议个性特征分析（EPQ）施测次数第一次施测第二次施测施测时间分量表名称原始分T分分析原始分T分分析P（精神质）E（内外倾）N（情绪性）L（掩饰性）个性特征分析签定人：签定人：教育建议心理咨询记录咨询者姓名年龄班级咨询时间咨询问题问题分析咨询回复效果备注。