居民健康档案表格最新版

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居民健康档案表格

石门县县居民健康档案户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员：编号341024-□□□-□□-□□□□□编号341024-□□□-□□-□□□□□编号341024-□□□-□□-□□□□□编号341024-□□□-□□-□□□□□编号341024-□□□-□□-□□□□□现住址：家庭住址：联系电话：所在村（社区）、组（小区）：石门县卫生局制家庭健康档案建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表2.居住条件与卫生设施户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他禽畜栏：□单设□室内□室外垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。

主要健康问题目录家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。

问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病接诊记录表1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

接诊记录表1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

居民健康档案范本

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监督管理局1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 0～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表4.1.4 3岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡2编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□安龙县居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：3个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□职业暴露情况1无 2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□5肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他6附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女□9未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2头吸 3产钳 4剖宫5双多胎 6臀位 7其他□/□新生儿窒息1无 2有（轻中重）□是否有畸型1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查□新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□体温℃呼吸频率次/分钟脉率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他□/□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他□眼 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他□/□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常2异常□心肺 1未见异常 2异常□外生殖器1未见异常 2异常□腹部 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名附件271岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2黄染3其他皮肤1未见异常2异常前囟1闭合２未闭 cm× cm眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数(颗) —————心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常脐部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛门/外生殖器1未见异常2异常—————血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日—————发育评估 1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2母乳喂养3疾病预防1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防下次随访日期随访医生签名8附件31～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□项目12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下身长(cm) ___ 上中下___ 上中下___ 上中下___ 上中下体格检查面色1红润2其他皮肤1未见异常2异常———————————————前囟1闭合２未闭 cm× cm——————————眼1未见异常2异常耳1未见异常2异常出牙数（颗）心肺1未见异常2异常腹部1未见异常2异常四肢1未见异常2异常步态1未见异常2异常—————佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（g/L）——————————户外活动小时/日服用维生素D IU/日发育评估 1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2意外伤害3预防疾病1喂养指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病1膳食指导2意外伤害3预防疾病下次随访日期随访医生签名附件493岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名1011121314附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□总体评估 1 未见异常 2异常□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名15第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查* B超血糖筛查分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转诊1无 2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名16产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□转诊1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

健康档案表格模板

健康档案表格模板姓名：身份证号：家庭联系人姓名：联系人常住类型：1户籍2非户籍性别：1男2女出生日期：民族：1汉族2少数民族____血型：1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上职业：1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工生10其他____ 婚姻状况：1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付方式：1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___药物过敏史：1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____既往史疾病：1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他_____确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月确诊时间：年月确证时间：年月确诊时间：年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________1无2有：疾病名称____________有无残疾：1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号：____________健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期：检查人：检查项目：1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他症状：体温：℃呼吸次/分：身高：厘米脉搏次/分：血压：左侧/右侧 mmHg体重：腰围：视力：左眼/右眼（矫正视力：左眼/右眼）听力：1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）一般状况：皮肤、巩膜：1正常2黄染3苍白淋巴结：1未触及2锁骨上3腋窝4其他生活方式及疾病用药情况表年检日期：生活方式：疾病用药情况：药物副作用是指在治疗疾病的过程中，药物所产生的不良反应。

居民健康档案全套表格.doc

附件 2居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件 3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□□□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/□厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□生活环境 *燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5塘水 6其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□附件 4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3 头晕 4 心悸 5胸闷6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿状痛19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/□/□/□/ □/ □/□/ □/ □体温℃脉率次/ 分钟呼吸频率次/ 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m 2 （BMI ）一老年人健康状态般1满意 2基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状老年人生活自况 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估□3 中度依赖（9～18 分)4 不能自理（≥ 19 分）*老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/□生吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类1白酒2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1 无 2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□放射物质防护措施 1 无 2 有□□物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□1 无 2其他防护措施有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常 2 异常□1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着7 其他□1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音：1 无2干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/□/□/□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□辅助检查中医体质辨识 *现存主要健康问题其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______×10 9 /L 血小板 ______×10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 * _________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 肾功能 * 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□阴虚质 1 是 2 倾向是□痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血6 其他□/□/□/□/□肾脏疾病1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/□/□/□心脏疾病1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力6 心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□/□/□5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2 间断 3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2 有异常健康异常 1异常 2评价异常 3异常 4危险因素控制：□/□/□/□/□/□健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康2 建议复查 5指减体重（目标）3导建议转诊 6 建议接种疫苗□/□/□/□其他7重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 同意参加管理0 不同意参加管理知情同意签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤既往主要症状人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □/ □/ □门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□既往治首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□治疗效果患病对家庭 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除□经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详□专科医生的意见(如果有请记录 )填表日期年月日医生签字表 1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇 )社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

健康档案表格

婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___ //
药物过敏史
1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____ ///
暴露史
1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压： / mmoHg
糖尿病
空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L
不良生活
方式改善
目标：
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
医生
签名
居民健康档案信息卡正面
1门诊2家庭3
1门诊2家庭3
1门诊2家庭3
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/ mmHg
/ mmHg
/ mmHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运动
次/ 分钟/次
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟

居民健康档案表格

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或 ___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B 超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他。

居民健康档案模板

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。

健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。

对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。

居民健康档案表

居民健康档案表附表1：居民个人健康档案封面填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。

3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。

按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4.身份证号：需如实、完整填写。

5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

6.家庭电话：填写家庭固定电话。

7.联系人姓名：指紧急情况联系人。

这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。

8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。

10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。

12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。

文化程度-- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。

其中：<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。

<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。

<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。

居民家庭健康档案(共7张表)

编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。

编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。

居民健康档案各类表格

附件2居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4健康体检表居民健康档案信息卡（反面）1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□1～2岁儿童健康检查记录表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.3～6岁儿童健康检查记录表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 附件1第1次产前随访服务记录表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.附件2第2～5次产前随访服务记录表附件3产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，具体填写。

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案山东版表格

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：接诊医生签字：日期：年月日附件5填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写;2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估;5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等;会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件6填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用;2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况;3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见;4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名;来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名;双向转诊单-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生;转诊医生签字：年月日双向转诊转出单机构名称：现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊;初步印象：主要现病史转出原因：主要既往史：治疗经过：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写;2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断;3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题;4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史;5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转回单位接诊医生;转诊医生签字：年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊回转单机构名称：现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊;诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写;2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果;3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施;4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议;国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致;2．患病情况：填写患者所患疾病情况;严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示,填写在其他疾病栏,不需要具体写明疾病名称; 3．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏,请写明过敏物质名称;国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表填表时间：年月日国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表附件1填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇尽量在孕13周前时填写;若未建立居民健康档案,需同时建立;随访时填写各项目对应情况的数字;2．孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数;3．孕次：怀孕的次数,包括本次妊娠;4．产次：指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数;5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天;6．预产期：可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日;7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选;8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明;9．个人史：可以多选;10. 妇产科手术史：孕妇曾经接受过得妇科手术和剖宫产手术;11．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”;12．体质指数BMI＝体重kg/身高的平方m2;13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查,并填写检查结果;标有的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目,其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目;14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况;15．保健指导：填写相应的保健指导内容,可以多选;16．建册情况：记录建册情况和建册机构;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式,并在2周内追踪随访转诊结果;18．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇;19．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;20. 居民/家属签名：第一次产前检查服务结束后,由居民本人或家属签字确认;附件2国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表附件2填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数;2．产前检查机构要写机构的全称;3．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适;4．体重：填写此次测量的体重;5．产科检查：按照要求进行产科检查,填写具体数值;6．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果;7．其他检查：若有,填写此处;8. 山东省已在全省实施对孕15-20+6周孕产妇免费血清学产前筛查项目,是否进行免费血清学检查在“□”内填写对应的数字,对筛查出的高风险者,及时随访督促其进行相关产前诊断,诊断结果在相应疾病处打“√”;9．分类：根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况;10．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;11．下次随访督促日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇;12．随访督促医生签名：随访完毕,核查无误后医生签名;13．第2-5次产前随访服务,应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查,并填写相关结果;没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访,注明督促日期,记录孕妇产前检查的机构、在其他机构产前检查主要结果和分类未见异常或异常,主诉、指导和转诊部分无需填写;14. 转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;15. 若失访,在随访督促日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;16. 居民签名：第2-5次产前随访服务,每次服务结束均应由居民签字确认,电话随访形式可不签;附件3国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写;2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;3.一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状;4．血压：测量产妇血压,填写具体数值;5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;6．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;7．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;8．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并2周内追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;9．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认;国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状;3.血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;5.分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况,在处理和指导栏,写明建议复查或转诊;6.指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;7.处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;8.随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;9.若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名;如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女;若不是以新生儿的身份纳入管理,则填写该表至“出生情况”一栏后,按照对应月龄填写其他的检查记录表;2．出生日期：按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如;3．身份证号：填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填;4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、身份证号;5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数;6. 助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无;7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果填写在“□”内;8. 新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在“□”内填写相应的序号；若进行了其他遗传代谢病检查,将筛查的疾病名称填入;可多选;9. 山东省已实施新生儿四种遗传代谢性疾病免费筛查项目,询问是否做过筛查,筛查过的在“□”内相应序号;四种疾病包括：先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质、葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症10. 喂养方式：将询问结果填写在“□”内;纯母乳喂养指只给婴儿只吃母乳,而不给其他任何的液体和固体食物;但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质;混合喂养指婴儿喂母乳同时,喂其他乳类和乳制品;人工喂养指无母乳,完全给婴儿喂其他乳类和代乳品;11. 吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量;12. 黄疸部位：可多选;13．查体眼睛：婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为“未见异常”,否则为“异常”;鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;心肺听诊：当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢活动度：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,将相应的数字填写在“□”内;皮肤：当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;肛门：当肛门完整无畸形时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;胸部：外观无畸形判断为“未见异常”,否则为“异常”;外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;14. 脐带：可多选;15．指导：做了哪些指导请将数字填写在“□”内,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;16. 其他疾病：随访中发现患儿有贫血或其他疾病,可将疾病名称填写在此栏;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;18. 下次随访日期和地点：根据儿童预防接种时间和地点确定下次随访的日期和地点,并告知家长;如果儿童下一步不在本机构辖区内接受预防接种和儿童健康管理服务,与相应的机构做好衔接;附件2国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表1．填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查1满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视;满月及3月龄时,当无口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;23、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;口腔：3月龄时,当无口炎症及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”,6月龄和8月龄时按实际出牙数填写;胸部：当外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;脐部：无脐疝,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿,无鞘膜积液,无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：6月龄或者8月龄可免费测一次血常规血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9．转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10. 下次随访日期：根据儿童预防接种时间安排,确定下次随访日期,并告知家长;11. 满月：出生后28-30天；3月满3月至3月29天；6月满6月至6月29天；8月满8月至8月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件3国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表附件3填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;前囟：如果未闭,请填写具体的数值;眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;出牙数/龋齿数颗：填入出牙颗数和龋齿颗数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;步态：无跛行,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规或血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9.转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长;月满12月至12月29天；18月满18月至18月29天；24月满24月至24月29天；30月满30月至30月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件4国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表附件4填表说明1. 填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2. 健康查体：如在幼儿园查体请在相应的数字打“√”,如在医疗机构查体,在相应的数字打“√”并注明查体机构名称;3. 体重、身高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;4. 体重/身高：身高比体重,根据儿童身高体重评价标准进行判断;5. 体格检查视力：填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可;听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”;牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：填写实际测查数据;4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规或血红蛋白其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容时记录在此;6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数;8．其他：当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写;9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;10．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长;12．3岁满3周岁至3周岁11个月29天；4岁满4周岁至4周岁11个月29天；5岁满5周岁至5周岁11个月29天；6岁满6周岁至6周岁11个月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;13．基层医疗为卫生机构要及时督促儿童家长到机构来进行定期查体;如果儿童未到本机构查体,在幼儿园或其他医疗机构进行了查体,要注明督促日期,记录体检机构、在其他机构体检主要结果;14. 随访结束,随访医生及家长均签字确认国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理;国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表。

居民健康档案各类表格

附件2居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件8居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件21岁以内儿童健康检查记录表附件31～2岁儿童健康检查记录表附件43～6岁儿童健康检查记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表附件3产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表附件2重性精神疾病患者随访服务记录表。

居民健康档案表格

.
乡镇（街道）名称：
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村（居）委会名称：
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建档单位：建档人：责任医生：建档日期：
. . . 年月日
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：住址
编号□□□-□□-□□□□-□□
性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应
编
号的数字，没有列出的请在 “
.”上写明。
可以多选。
健康体检表
姓名：
健康体检表
编号□□□-□□-□□□□-□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表
居民健康档案表单目录
4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表
职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医支付方式疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

(完整版)居民档案表格

附件2居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

医养联合体居民健康档案表格

顺城区居民健康档案
户主：编号
成员：编号
现住址：
家庭住址：
联系电话：
所在村（社区）、组（小区）：
抚顺市顺城区民政局监制
健康档案
建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表
2、户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属
3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上
家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。

问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。

接诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
填表说明：1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。