儿科急诊中常见问题的处理

儿科急诊中常见问题的处理一、小儿心、肺、脑复苏呼吸心跳骤停是指突然发生的呼吸心跳相继停止，血液循环停止，全身器官都处于无有效血液交换和板度缺氧状态。

用人工的方法，迅速恢复已中断的自主循环和呼吸过程称为心肌复再(CPR) ，而心肺复苏成败的关键是脑复苏。

l、心跳呼吸骤停的诊断① 突然意识丧失；②瞳孔扩大：③大动脉搏动消失：④心音消失或极缓慢心率：⑤呼吸停止；⑥心电图示等电位线、室颤或心电机械分离；⑦眼底血管血流中断。

心跳呼吸骤停是临床上最危急的情况，切忌逐项落实诊断指标或等待会诊。

临床上凡突然发生意识丧失伴大动脉搏动或心音消失，即应诊断，果断进行复苏。

2、复苏程序和方法心肺脑复苏(CPGR)分为心肺复苏术和复苏后处理两个阶段，其步骤为：A ．通畅气道：B．人工呼吸；C．人工循环；D．药物治疗；E．心电监护；F．除颤；G．记录；H ．低温处理。

临床证实，造成小儿心跳停止的最主要原因仍然是呼吸衰竭，在绝大多数情况下'严重的低氧血症是其直接原因，原发性的心跳骤停在儿科比较少见，且小儿心脑对缺氧的耐受性比成人为灯，人工呼吸给氧以后较容易复跳。

我们在临床抢救上遇到仅给人工呼吸、心跳自然恢复的情况不占少数，我们认为，在儿科ABC 程序更为适合。

在呼吸重建方法的选择上，气管内插管人工呼吸仍然是最有效，把握性也最强的呼吸复苏措施．在有条件的情况下应首选，即能确切的保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，正压给氧，又能经气管内给药，通过过度通气降低颅内压。

在无条件气管内插管时，口对口或口对鼻人工呼吸或复苏器人工呼吸仍不失为有效的简便易的方法，适于现场急救。

喉罩气道在儿科不适用，单纯鼻导管吸氧是极端错误的。

呼吸兴奋剂应用可增加对缺氧敏感组织的耗氧量，加重脑损伤。

近来有报道，复苏时吸入高浓度(100％)氧反而会加剧复苏12-24 小时神经系统致残率，而给予低浓吱(21％)氧，则效果更好，这可能与再灌注损伤和中枢神经系统氧化损伤有关。

胸外手法心脏挤压仍是大多数儿科心肺复苏最普通应运的方法，但应注意：①动作不能过猛，以防引起肋骨骨折、心包出血、气胸或肝脾损伤；②心外按压与放松至少应保持1:1，不要采用冲击式按压，放松时按压的拇指或手掌不应离开按雅典胸骨；③做心脏按压的同时应做有效人工呼吸，通常按压与人工呼吸比为5:1，切忌按压中反复听诊中断按压。

3、药物心脏复苏它是复苏过程中重要环节，但必经在建立人工呼吸和循环之后，或同时进行，目的是提高心脏等重要脏器的灌注压和血流量。

3.1. 用药运径的选择许多研究表明，静脉、气管内、心内注射三种给药途径发挥作用时间基本相同，鉴于心肺复苏时上腔静脉系统和肺循环尚存血，因此，首选静脉和气管内给药。

心内注射干扰胸部按压，难于准确注入心室，常导致心饥、心内膜及冠状血管损伤，近年已逐渐废弃。

3.2. CPR 用药的评价3.2.1肾上腺素是CPR 首选药物，具有。

α、β受体兴奋作用，小剂量主要兴奋β受体，扩血管，增加心率和心肌收缩力。

中等剂量具有α、β双重作用，大剂量主要为α受体兴奋作用，收缩外周血管，增加外周阻力，提高主动脉舒张压。

目前认为CPR 用药首先应增加心脑灌注压，确保冠状动脉充盈和脑灌注，大剂量肾上腺素的应用被越来越多的国内外学者接受，但肾上腺素最佳治疗剂量仍存在较大争议，小剂量无效，盲目超大剂量可致心肌挛缩，增加毒副作用。

目前推荐的剂量是：对心跳未完全停止者：首次用常规剂量0．0lmg／kg( 浓度1：10000)，静脉注射或骨髓给药。

首次气管内给药滴入0．1mg／kg(浓度l：1000)。

无效可重复递增剂量至0.1一0.2mg/kg( l ：1000 )，静脉注射2一3次，也可以20ug(/ kg.min ) 速度持续静脉滴注，一旦心跳恢复即应减量至0.05--1ug ／(kg.min) ，以兴奋β受体增强心肌正性肌力。

对心跳完全停止者，首次应用大剂量肾上腺素0．1—0.2mg／kg．肾上腺素可被碱性液灭活，且在酸中毒和低氧时作用减轻，应用时应加以注意。

异丙肾上腺素是单纯β受体兴奋剂，直接升压效果差，对改善冠状动脉灌注不利，且增加心肌耗氧量，已不作为复苏常规用药。

因去甲肾上腺素α受体效应太强，可致周围血管强烈收缩、痉挛，增加心脏后负荷和心肌耗氧，亦不宜选用。

3.2.2 阿托品适用于房室传导阻滞和气管内插管所致心动过缓和低灌注．对持续性心动过缓的疗效不如肾上腺素，用于心跳骤停，疗效也不肯定，静脉给药刑量0 02 rng／kg，单次最小剂量0.1mg ，最大2mg，必要时5 分钟后可重复用。

3.2.3碱性药物多年来碳酸氢钠一直被推荐为CPR 必用药物之一，因为循环一旦中止，酸中毒迅速产生，可严重的抑制心脏的传导系统和心肌收缩力，干扰脑血管自动调节系统，使毛细血管通透性增加，加重脑水肿，灭活肝素，促发DIC 。

目前观点是CPR 早期碳酸氢钠应少用、慎用，在确保有效通气和灌注的前堤下，首剂5%NaHCOml/kg ，其后若复苏过程没持续10 分钟，每次1ml/kg 或据血气分析将PH 纠正至7.25.3.2.4葡萄糖近来许多资料证实，CPR 过程中存在着一过性高血糖，其原因可能与严重的应激反应和胰岛素拮抗效应有关，严重的高血糖提示预后极差，在严重缺氧状态下，高血压可转化为高乳酸血症，加重组织酸中毒，而高渗透性无疑加剧脑损伤。

因此，严格控制外源性葡萄糖输入是必要的，在CPR 期间，宜用生理盐水或低于5%的低糖液，但若经生化检验发现患儿确实存在低血糖，可静脉输入25%葡萄糖2—4ml/kg(0.5 —1g/kg)若存在严重的高血糖可试用胰岛素，使血糖维持在正常高限，对中枢神经恢复有益。

3.2.5钙剂钙为心肌兴奋-收缩偶联所必须的介质，但细胞内外钙浓度差为1000—10000 倍，当组织器官缺血缺氧，再灌注损伤时，钙泵失灵，大量钙进入细胞内，导致钙超载，造成细胞不可逆破坏和最终死亡，因此，复苏时已不作为常规用药。

在CPR 中应用钙剂的指征是低钙(离子钙低于0.8mmol/L )，高钾、镁血症，剂量是：①葡萄糖酸钙100 一200mg/kg, 最大量2g/次；②氯化钙是25—50mg／kg，最大为1g／次，而首次给钙速度不应超过100mg／min ，以辟免发生心动过缓。

3.2.6利多卡因儿科心跳骤停以心动过缓和停跳多见，室颤发生不足10％，且常与水电解质酸碱紊乱有关，故只有在电除颤失败或复律后预防复发时应用，用法：负荷量为1mg／(kg·次)静脉注射，然后立即给维持量20—50ug／(kg·min) ，有效血浓度为1．5—5．0mg/L3.2.7其他药物有人用血管紧张素II ，以提高主动脉舒张压及冠脉压，改善左室和脑灌注，认为有效。

还有主张在心跳恢复后应用多巴胺和多巴酚丁胺以进一步改善和稳定循环功能。

4、脑复苏脑复苏是一个综合治疗措施，强调在心肺复苏一开始就必须兼顾到。

重点是解决脑水肿和再灌注损伤问题，为脑细胞功能的恢复创造条件。

4.1确保脑有效灌注压重点是采取积极的措施纠正低血压和严重的心律失常．只有维持平均动脉压(MAP) 高出颅内压ICP50mmHg 时，脑组织才能得到有效的灌注。

应使CVP 维持在8 一10mmHg ，尿量维持在0.5—1mL ／(kg · h)，血钠及渗透压在正常范围，否则应尽快调整输液量或输液成份，应用抗心律失常药和血管活性药以提高血压。

4.2积极控制颅内压降低脑组织容积：①高渗脱水剂20％甘露醇，每次0.5 一1g/kg, 每4—6小时，于15—30 分钟静脉输入；呋塞米(速尿)每次1mg/kg,可酌情与渗透性利尿剂交替使用，脑水肿减轻后最贱减少脱水利尿剂用量。

②轻症低钠血症通过适当限水、补充等张液，在24 小时内缓慢纠正，当出现严重的低钠。

即有明显神经系统症伏或血清Na<120mmol/L ，应用3%NaCl 迅速提高血钠到120mmol/L 以上，以缓解临床症状，所补钠量（mmol/L）=（130- 测得血钠值）×体重× （0.6，先补半量，在4 小时内补完，然后再测血钠值酌情再补。

如果患儿同时伴有明显的低蛋白血症也应纠正，可给白蛋白0.5一lg／kg 静脉输入，③大剂量激素，地塞米松l一2mg／（kg·d），分每6小时1次静脉注射，可减轻脑组织炎症反应和细胞水肿，减少渗出和脑积液生成，同时具有抗自由基及稳定细胞膜作用。

低温疗法应用（体温每降低l℃，脑代谢降低6.7％，颅内压降低5.5％），通常将肛温降至35C ，维持24 小时，通常在确保有效通气的情况下，可采用亚人工冬眠方法：即用氯丙嗪和异丙嗪各1mg／kg 缓慢静脉注射，同时再各用1mg／kg 肌肉注射，并给5%矾的水合氯醛lml／kg 保留灌肠，以诱导进入深眠状态（对冰敷无反应），而后用37℃温毛巾全身擦浴，并冰敷大血管，使体温在2—3 小时内降至35—37℃，以后每6 小时再用氯丙嗪和异丙嗪各1次，维持12一18小时，后逐渐撒去冬眠药与冰袋，自行复温。

尤其应强调头部局部降温，可戴冰帽，维持3—5 天。

其他疗法：①氧自由基清除剂，如辅酶Q105mg／次，每日1 次肌注，用2 周；维生素C0.1-2mg／kg，每日1次缓慢注射，用2 周；维生素E0.1-0.3mg／d，分3 次口服，病情稳定后改30mg／d，服1-2 周；25％硫酸镁0.1—0.3ml ／kg 加入10％葡萄糖ml 中静脉滴注，每曰1次。

②钙通道阻滞剂，如尼莫地平0.5一1mg／（kg·d），分3次口服：硝苯吡啶每次0.25一0.5mg／kg，每日3次口服。

③促神经细胞营养代谢药：如1—6二磷酸果糖l00 一250mg／（kg．d），直接缓慢静脉滴注1—2 周；脑活素5—20ml ／日稀释静脉输入，1—2周；以减少迟发性神经组织损伤和神经元凋亡。

5、心肺复苏成功的标志和放弃继续复苏的指征5.l心肺复苏成功的标志①扪及大动脉搏动，测出血压在60mmHg 以上。

②闻及心音或心律失常转为窦性。

③瞳孔回缩是组织灌流及氧供给量充足的最早指征。

④出现自主呼吸。

⑤口唇、甲床转红。

5.2停止心肺复苏的指征经积极抢救15 -30 分钟，患儿仍然深昏迷，瞳孔扩大固定，无自主呼吸，提示脑死亡，继续复苏成功机会甚少，应停止继续复苏。

二、小儿心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭（简称心衰）是指由于各种原因引起的心脏排血量绝对或相对不足，不能满足机体组织代谢需要的一种病理状态。

临床上表现为已组织灌注不足及肺循环和（或）体循环瘀血为重要特征的一种综合症。

心衰是小儿时期，尤其是婴儿的一种常见危重症之一。

引起小儿心衰的病因较多，诊断心衰时，应尽可能结合患儿的年龄特点了解其原因。