消化内镜培训新模式的建立与探索

·CME 实践·以材料科学、医用激光等理论和技术的蓬勃发展为基础, 微创技术的领域不断拓展和深入, 使得消化内镜微创诊疗技术进入了一个飞跃发展的阶段［1］, 急需要培养出大批合格、优秀的消化内镜医师以满足临床发展的需要。

但是, 我国消化内镜医师的教育和培训尚没有统一的标准或指南。

因此, 如何建立符合我国国情的培训模式, 使学员短期内掌握相关技术, 同时又不降低评估标准, 成为教学团队面临的主要问题。

1　研究背景1. 1　消化内镜专业人才培训是医学继续教育的重要环节　消化内镜教育和培训不同于传统的医学理论和实践教学, 消化内镜技术是结合了医学、影像学、工程学等多学科知识的综合技术, 要求从业医师及技师人员具备很高的专业素质；消化内镜中心是既不同于临床科室、又区别于外科手术室的工作单位, 有其特殊的工作流程和管理模式；消化内镜技术在诊断和治疗中存在一定的风险性和不可预见性, 因此对于从事该技术操作的医师进行专业培训非常重要［2］；消化内镜技术培训需要特殊的硬件和师资, 无法通过医学本科生的课堂教学实现教学目标, 必须立足于继续医学教育。

1. 2　我国消化内镜专业人才有大量需求　我国的消化内镜消化内镜培训新模式的建立与探索杜奕奇，王宇欣，王　东，吴仁培，金震东，邹多武，廖　专，刘　枫，王洛伟，李兆申▲(第二军医大学长海医院消化内科，上海 200433)【摘要】　消化内镜诊疗技术的发展日新月异, 迫切需要大量的内镜专业人才。

然而, 我国现行消化内镜医师的教育和培训缺乏一套成熟高效的体系, 培训模式良莠不齐, 内镜医师的培训效果尚不能充分满足临床需要。

本中心从培训经验出发, 逐步摸索建立出一套系统的消化内镜专业人才培训模式和教学体系, 收到了良好的教学效果。

【关键词】　消化内镜；专业人才；培训模式【中图分类号】G726　【文献标识码】B　【文章编号】1004-6763(2014)01-0001-03DOI:10.3969/J.ISSN.1004-6763.2014.01.001Establishment and exploration of a new made of digestive endoscopy training system DU Yi-qi, WANG Yu-xin, WANG Dong, et al.Changhai Hospital of Second Military University, Shanghai 200433, China【Abstract 】　The development of digestive endoscopic diagnosis and treatment technology varies soon. With the emergence of a series of new technology and business, there also needs a large number of professional endoscopists. However, a mature and efficient system to educate and train endoscopists has not been constructed. Here we set up a new system of training upon many years’ experience. The training system obtained satisfied effect in the clinic use.【Key words 】　Digestive endoscopy; Professional endoscopist; Training model ▲通讯作者：李兆申, E-mail ：zhsli@技术发展迅速, 但人才培训发展缓慢。

2013年12月公布的全国消化内镜医师执业情况普查阶段性结果显示：在12383家医院中, 有3325家医院开展消化内镜诊疗技术, 占总数的26.85%；其中能进行肠镜检查的不足2/3, 开展高级消化内镜诊治的医院比例则更低, 可进行逆行胰胆管造影(ERCP)的医院占19.43%, 超声内镜(EUS)仅占7.34%, 完全不能满足患者的需要。

以ERCP 为例, 目前可以开展该项技术的医院有450家, 每年仅完成54850例ERCP 诊治, 但我国胆胰疾病的每年新发病例达数百万例。

同时, 既往ERCP 医师大部分未经正规培训, 并发症发生率相对较高(约15%), 与国际公认的ERCP 并发症低于10%的要求相差甚远。

1. 3　既往我国消化内镜专业人才培训体系存在的问题1. 3. 1　教学理念相对滞后　世界胃肠病组织(WGO)1985年就提出针对内镜培训者的“3T”理念(Train-the-trainers)。

但是我国与国际接轨晚, 当时的消化内镜培训还只能满足学员所在医院的临床需求, 尚无条件开展扩展培训。

因此, 在我国开展消化内镜继续教育之时, 在培训理念上还是空白, 需要首先建立一套符合中国国情的培训理念。

就目前来说, 除一小部分内镜中心采用内镜模拟系统外, 大部分内镜培训均使用传统方式［3］。

1. 3. 2　培训模式照搬国外　在欧美发达国家, 内镜的培训模式日趋完善, 如美国内镜培训周期是1~2年, 要求学员达到一定的例数要求, 如诊断性胃镜培训最少要操作100~500例, ERCP达到100~200例, 还规定结肠镜达到回盲部的时间及成功率［4］。

该模式的优点在于准入、准出标准控制严, 毕业学员技能水平较高, 但也存在如下缺点：①培训周期长；②培训人数少, 每名教员仅能同时培训2~3名学员；③评估以教员的主观判断为主。

因此, 上述模式不适应我国消化内镜人才培养的需求。

1. 3. 3　教材形式过于单一　在我国消化内镜培训初期, 消化内镜专业教材仅有几部, 且均为纸质教材, 缺少多媒体动画演示、录像讲解等视频教材, 学员普遍反映仅靠理论学习提高较慢, 并且针对不同层次、不同基础的学员没有相应的教材, 缺乏完整的教材体系。

1. 3. 4　教学手段不灵活　既往只有理论学习、现场教学观摩、病例操作等方式, 尤其在培训过程中采用“放手”教学, 学员的操作体会全凭自身摸索, 没有做到因材施教［5］, 造成基础好的学员进步快、基础差的学员进步慢的分化现象, 不利于统一教学目标的实现。

1. 3. 5　评估考核不客观　学员是否达到培训要求完全依赖教员的主观评判和印象, 没有统一、客观的评估体系, 造成部分学员独立开展内镜技术时并发症多、甚至出现需要“回炉”的现象, 导致合格率虚高(95%)、复训率也高(10%)的“双高”局面, 浪费了教学资源。

1. 3. 6　配套制度不健全　没有建立严格的准入、准出制度, 缺乏培训标准, 没有类似医师执照的“执证上岗”制度, 而国外从事消化内镜的医师需要相应资格和证书。

从长远来看, 上述情况不利于我国消化内镜事业的可持续性发展。

1. 3. 7　师资培养不重视　带教学员数量有限, 并且承担了许多常规的医疗工作, 某些教员责任意识不高, 影响教学工作顺利进行 ［6］。

单纯以学员回本单位后能开展相关技术、实现临床应用为目标, 即“以教带学”, 不注重基地建设, 因此造成培训基地数量少, 仅有的几个基地培训任务不堪重负的局面, 没有实现“以教带教”的联动效应。

2　解决教学问题的具体方法2. 1　更新教学理念, 提出以“教学-训练-考核”为核心的“新3T理念”　通过现场反馈、问卷调查、专家座谈等手段, 本教学团队在“Train-the-trainers”理念的基础上, 提出了“教学-训练-考核”(Teaching-Training-Testing)一体化的“新3T”消化内镜专业人才培训理念, 新3T理念与传统理念相比, 更直观地反映了消化内镜培训过程本身的教学规律, 更容易被广大培训教员和学员所接受。

2. 2　建立了以“五步七评”法为核心的消化内镜专业人才培训新模式　在新“3T”理念的指导下, 教学团队制定了一套完整的“五步七评法”内镜培训新模式, 依据该培训模式, 学员的训练共包括理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作和模拟考核五个阶段。

各个阶段之间前后关联、循序渐进, 学员必须在规定的时间内完成每个阶段的教学内容、达到阶段考核要求后才能进入下一阶段的学习。

模式中还增加了入学基础评估和后续跟踪评估两项措施, 使整个培训模式更加完整, 将教学流程、教学手段和教学评估三个要素有机整合, 增强了该模式不断自我完善的教学活力, 适合我国国情, 为实现短周期、高标准的培训目标奠定了基础。

2. 3　建设了多层次、多载体的教材体系　在教材建设中注重“基本理论”、“初级技术”和“高级技术”三个层面, 针对不同层次的学员, 采用纸质教材和电子教材相结合、公开出版和内部交流相补充, 构建了完整的教材体系。

该体系共包含14部公开出版的纸质教材、6部电子教材和24部内部电子课件。

电子教材形象性强, 内部课件更新快、病例丰富, 成为学员自学的必要手段。

2. 4　以“手把手”和现场演示教学为重点, 形成教学手段的多样化　通过举办30余期“手把手”内镜培训学习班和20次全国性的“ERCP手把手会议”, 学员普遍反映“手把手”教学效果深刻、认知感强。

2008年, 通过总结“手把手”ERCP 的教学经验, 发现在教学过程中, 插管的成功率达到91.9%, 与非教学演示过程中的成功率一致, 而并发症的发生率没有明显提高, 相关结果发表于国际内镜权威杂志《Gastrointest Endosc》［7］和《Am J Gastroenterol》［8］, 进一步证实了该教学方法的科学价值并扩大了国际影响。

2. 5　以模拟考核为手段, 以跟踪评估为补充, 建立消化内镜培训的综合评估体系　针对既往消化内镜培训合格率高、复训率高的“双高”局面, 制定严格的评估流程, 除了每一阶段学习的考核之外, 在学员学习期满毕业前, 首先采用客观的模拟评估软件进行评分, 再结合教员对其实际操作进行评分, 再通过1年的后续评估进行监控, 当独立操作并发症发生率低于10%、无重大医疗纠纷出现时才正式颁发结业证书。

通过上述综合评估体系的建立, 使学员合格率始终在98%左右, 增强了学员的学习动力和竞争意识, 使复训率低于2%, 显著提高了教学效果。

2. 6　制定严格的准入制度和质控标准, 促进了我国消化内镜培训的规范化　我国的准入制度起步较晚, 本中心在参考国外相应制度的基础上, 在中华医学会消化内镜学分会的指导下, 尝试设立针对各种消化内镜技术的分级准入制度, 包括ERCP、超声内镜、内镜护理、内镜消毒等, 为培训目标制定了客观标准, 学员对自己需要达到的学习目标有的放矢, 提高了教学效果。