事故调查报告表格
火灾事故分析报告表格怎么做
火灾事故分析报告表格怎么做1. 事故基本信息事故名称：XXX火灾事故事故发生时间：XXXX年XX月XX日事故发生地点：XXXX地点事故起因：XXX原因事故损失：人员伤亡X人，财产损失XXX万元2. 事故过程描述事故发生前，XXXX。
事故发生时，XXXX。
事故发生后，XXXX。
3. 事故损失分析3.1 人员伤亡事故中共有多少人受伤，其中重伤X人，轻伤X人，无法确定伤势X人。
事故中共有多少人死亡，其中X人在事故发生地点死亡，X人在医院治疗无效死亡。
详细列出伤亡人员的姓名、伤势程度并对人员伤亡情况进行分析。
3.2 财产损失事故中财产损失主要包括建筑物损坏、设备损坏以及其他财产损失。
详细列出损失物品的名称、损失程度并对财产损失情况进行分析。
4. 事故原因分析4.1 直接原因事故中的直接原因是什么？为什么会发生这样的事故？详细分析导致事故的具体原因。
4.2 间接原因事故中的间接原因是什么？导致事故的根本原因是什么？详细分析事故发生的深层次原因。
5. 事故责任认定5.1 责任部门详细列出事故中负有责任的部门或个人。
5.2 责任认定根据事故原因分析，对负有主要责任的部门或个人进行责任认定，并提出处罚措施或改进方案。
6. 事故防范措施6.1 制度建设针对事故中暴露出的问题，提出相关的制度建设建议。
6.2 安全培训针对涉事人员的安全培训不足，提出相关的安全培训建议。
6.3 防范措施针对事故中的直接原因和间接原因，提出相应的防范措施建议。
7. 事故教训总结事故中的教训是什么？在日常工作中，我们应该怎样总结这次事故经验？对我单位的管理工作有哪些反思？8. 结语总结报告内容，提出改进建议及工作思考。
以上就是对XXX火灾事故的分析报告，报告中所反映的问题是实际存在的，希望各相关部门能够重视并及时改进，以避免类似事故再次发生。
安全生产事故调查报告表-示例
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
（签名） 年 月 日
安全负责人
（签名） 年 月 日
总经理
（签名） 年 月 日
注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
生产安全事故调查报告表
编号：
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期
入职日期
职位
联系方式
事故发生时间
事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是 □否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
人员伤害
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
医院火灾事故报告表格
医院火灾事故报告表格报告日期：___________ 报告人：_____________一、事故概况1. 事故时间：___________2. 事故地点：___________3. 事故原因：___________二、事故经过1. 事故发生前的情况描述事故发生前，医院内部正常运转，没有异常情况发生。
医院内的所有设施和设备都处于正常使用状态。
2. 事故发生时的情况描述事故发生时，有员工发现医院某个区域冒出浓烟，立即报告了医院管理部门。
医院管理部门立即启动火灾应急预案，通知所有员工撤离医院，并要求消防部门赶到现场扑灭火情。
3. 消防部门赶到现场后的情况描述消防部门在接到求助电话后，迅速赶到现场，并与医院管理部门协调救援工作。
消防队员用水和灭火器扑灭了火情，控制了火势的蔓延，并对医院进行全面排查，确保没有其他火点。
4. 事故发生后的处理情况描述医院管理部门立即通知相关部门和当地有关部门，对医院进行全面排查和清理，保障医院内的员工和患者安全。
同时，医院启动了应急救援预案，对撤离的员工和患者进行必要的安置和安全保障工作。
三、事故影响1. 事故对医院内部设施和设备的影响事故对医院内部设施和设备造成了一定的损坏，需要进行维修和更新。
具体的损坏情况需要进一步的调查和评估。
2. 事故对医院员工和患者的影响事故发生后，医院内的员工和患者被迫撤离，导致工作和医疗服务的中断。
这对医院的正常运转和服务质量造成一定的影响。
3. 事故对医院声誉和社会影响的影响事故发生后，医院的声誉受到了一定的影响，破坏了医院的形象和信誉。
同时，事故也对社会造成了一定的影响，引起了公众的关注和讨论。
四、事故救援和处理情况评估1. 医院应急预案和应急救援措施的评估医院的应急预案和应急救援措施得到了及时有效的执行，保障了员工和患者的安全，对事故的处理起到了积极的作用。
2. 消防部门的救援措施和处理效果的评估消防部门在接到求助电话后，迅速赶到现场，对火情进行了及时有效的扑灭，控制了火势的蔓延，起到了应有的救援效果。
事故分析报告格式模板表格
事故分析报告格式模板表格1. 事故基本信息事故标题：事故分析报告格式模板表格事故发生时间： [填写事故发生的具体时间，例如：2021年10月15日 09:30] 事故地点： [填写事故发生的具体地点，例如：公司总部大楼B座三楼会议室] 事故类型： [填写事故的类别，例如：火灾、爆炸、交通事故等]事故级别： [填写事故的级别，例如：一般事故、重大事故、特大事故等]2. 事故概述[在这里对事故进行简要概述，包括事故发生的背景、原因以及对人员和财产造成的影响]3. 事故详细描述3.1 事故过程描述[在这里详细描述事故的发生过程，按照时间顺序进行描述，包括任何相关的细节]3.2 相关人员行为描述[在这里详细描述参与事故的相关人员的行为，包括他们在事故发生前、发生时以及事故发生后的行动和决策。
例如，他们是否遵守安全操作规程，是否有违规行为等]3.3 设备设施描述[在这里详细描述与事故相关的设备设施，包括其使用情况、维护保养情况以及是否存在故障、损坏等]4. 事故原因分析4.1 直接原因[在这里列出直接导致事故发生的原因，例如操作失误、设备故障等]4.2 根本原因[在这里分析导致事故发生的根本原因，例如管理缺失、培训不足等]4.3 事故风险评估[在这里进行事故风险评估，分析事故可能造成的后果以及评估风险的等级]5. 事故应急响应[在这里描述事故发生后的应急响应措施，包括人员疏散、事故现场保护、伤员救治等]6. 事故教训与改进措施6.1 事故教训[在这里总结本次事故带来的教训，包括对操作流程、管理制度等方面的反思]6.2 改进措施[在这里提出改进措施，以避免类似事故再次发生。
措施应具体、可行，并明确责任人和时间节点]7. 结论[在这里进行事故分析的总结，并再次强调事故的教训和改进措施的重要性]以上是关于事故分析报告格式模板表格的详细内容。
通过填写和完善上述表格，可以对事故进行全面的分析和评估，为事故的应急响应和防范提供参考依据。
饮料厂火灾事故分析表格
饮料厂火灾事故分析表格1. 事故基本信息事故时间：2021年7月15日事故地点：某某省某某市某某饮料厂事故原因：尚未确定死亡人数：3人受伤人数：8人直接经济损失：1000万元人民币间接经济损失：200万元人民币责任部门：消防部门、安全监管部门、饮料厂管理部门、事故调查部门2. 事故过程事故发生在饮料厂的生产车间，当时正值下午高峰期，车间内有大量员工正在进行生产作业。
突然，一阵浓烟从生产线的一处机器中冒出，随即爆发了大火。
由于车间内存放有大量易燃物品，火势迅速蔓延开来，造成了严重的伤亡和财产损失。
3. 事故原因饮料厂火灾事故的原因尚未最终确定，但初步调查表明可能是以下几个因素导致的：1）设备故障：生产线上的机器设备可能存在故障或短路，引发了火灾。
2）操作失误：员工在生产作业中可能存在操作失误，导致火灾的发生。
3）安全管理不到位：饮料厂在安全生产管理方面存在疏漏，没有建立健全的安全生产制度和常规检查机制。
4. 事故救援与处理当事故发生后，消防队和相关部门立即赶到现场展开救援工作。
他们尽最大努力将伤者送往医院救治，并展开全力扑救大火，最终成功将火势控制并扑灭。
同时，有关部门对事故进行了全面调查和处理，并对饮料厂的安全管理进行了全面检查和整改。
5. 事故经济损失这起火灾事故给饮料厂带来了巨大的经济损失，不仅有数百万元的直接经济损失，而且还有数百万元的间接经济损失。
除了损失的设备和原材料，还有因停工停产造成的损失。
6. 事故原因分析经过调查和分析，初步认为这起火灾事故的原因可能是设备故障和安全管理不到位两方面的原因。
首先，生产线上的机器设备可能存在质量问题或者日常维护不到位，导致了火灾的发生。
其次，饮料厂在安全生产管理方面存在较大疏漏，没有建立健全的安全生产制度和常规检查机制，导致了事故的发生。
7. 事故责任追究对于这起火灾事故，相关部门将依法依规进行责任追究，对于存在过错和疏漏的单位和个人，将依法予以惩处。
工伤事故调查表 (2)
工伤事故调查表1. 问题描述请填写以下工伤事故的调查表，以便全面了解事故的发生原因和相关情况。
事故发生日期事故发生时间事故地点[填写日期] [填写时间] [填写地点]2. 事故概况请提供以下事故的基本信息：•事故性质：•事故地点描述：•事故人员伤亡情况：•事故直接经济损失：•造成的环境影响：3. 事故原因分析请根据以下导致事故发生的可能原因进行分析，并记录具体的原因描述：3.1 人的因素•人员操作不当：•人员缺乏正确操作的培训：•人员疲劳：•其他人员相关因素：3.2 设备的因素•设备故障：•设备未经定期检修：•设备操作不当：•设备缺乏必要的安全保护装置：3.3 环境的因素•工作场所布局不合理：•工作场所缺乏必要的安全警示标志：•工作场所存在危险品：•工作场所缺乏必要的通风设施：3.4 管理的因素•管理人员对安全生产的重视程度不够：•安全管理制度不健全：•安全管理责任不到位：•管理人员缺乏安全意识：4. 事故防范对策请提出针对以上事故原因的相应防范措施，并确保实施的可操作性和有效性。
4.1 人的因素•加强人员培训，提高操作技能：•设立必要的考核和奖惩制度：•定期开展安全教育和培训活动：•鼓励员工报告安全隐患和提出改进建议：4.2 设备的因素•加强设备维护和定期检修：•设置必要的安全保护装置：•确保设备操作人员具备必要的技能和知识：•配备必要的紧急救援设备和人员：4.3 环境的因素•优化工作场所布局，确保安全通道畅通：•安装必要的安全警示标志和指示牌：•对危险品进行妥善储存和标识：•提供必要的通风设施和防护设备：4.4 管理的因素•加强安全生产的宣传教育，提高员工的安全意识：•落实安全管理责任制，明确各级管理人员的职责和义务：•健全安全管理制度和规章制度，并确保执行：•定期开展安全隐患排查和整改工作：5. 总结和建议请根据事故的调查结果进行总结，并提出改进的建议：•事故的教训与启示：•进一步加强的工作重点：•改进管理的建议：•提出的其他建议：6. 相关责任部门和人员请列出负责相关问题解决和改进的部门和责任人：•负责部门：•负责人员：以上是工伤事故调查表，请在相应的表格和部分中填写相关内容，并及时提出改进的建议，以提高工作安全性和生产效率。
安全生产事故调查表
安全生产事故调查表安全生产事故调查表事故调查单位：__________________事故发生时间：__________________事故发生地点：__________________事故发生单位：__________________一、事故基本情况1. 事故类型：__________________2. 事故原因：(可多选)a. 人为原因：□ 违反操作规程□ 未经培训或无熟练操作□ 过度疲劳□ 安全意识淡漠□ 忽视警示标志□ 违规操作□ 其他（请注明）__________________b. 设备原因：□ 设备故障□ 设备维护不到位□ 设备老化□ 设备设计缺陷□ 其他（请注明）__________________c. 管理原因：□ 缺乏安全教育培训□ 安全管理不到位□ 安全责任落实不到位□ 管理人员指导不力□ 监管不到位□ 其他（请注明）__________________3. 事故经过：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________二、事故损失1. 人员伤亡情况：a. 死亡人数：______________b. 重伤人数：______________c. 轻伤人数：______________d. 事故责任人：______________e. 是否给予相应法律惩罚：________________________2. 直接经济损失：a. 资产损失：_________________b. 生产中断损失：______________c. 其他损失：_________________3. 间接经济损失：a. 产品质量损失：______________b. 市场信誉损失：______________c. 员工士气影响：______________d. 其他损失：_________________三、事故责任追究及处罚情况1. 事故责任部门/个人：__________________2. 处罚情况：a. 追究部门/个人责任：__________________b. 处罚措施：__________________________四、事故教训及改进措施1. 事故教训：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________2. 改进措施：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________五、调查人员1. 事故调查负责人：__________________2. 调查组成员：(请注明姓名和职务)________________________________________________________________________________________________________________________________。
奉节火灾事故通报表格填写
奉节火灾事故通报表格填写一、事故基本情况1. 事故时间：2021年8月15日2. 事故地点：奉节县XX街道XX社区3. 事故性质：火灾事故二、事故情况1. 事故起因8月15日下午6点左右，在奉节县XX街道XX社区一居民楼内，因电线老化引发电气火灾，火势迅速蔓延。
2. 事故过程火灾发生后，火势迅速蔓延，造成大量浓烟和火焰，引发居民恐慌和逃生困难。
3. 事故损失火灾造成1人死亡，3人受伤，300余户居民被疏散，50余户房屋受损，直接经济损失约500万元。
三、应急处置情况1. 应急响应政府立即启动突发事件应急预案，启动一级应急响应，并调派消防、医疗、救援等力量前往救援。
2. 人员疏散公安、消防等部门组织疏散受灾居民，保障人员安全。
3. 伤员救治医疗救援队伍全力救治受伤居民，送往医院治疗，并妥善安排家属通知。
四、善后处理情况1. 火灾扑灭经消防、民兵、志愿者的共同努力，火灾在6小时内得到扑灭。
2. 救援工作消防人员对受灾房屋进行清查，确保无人员员被困，清理现场，并做好火灾原因的调查和处置工作。
3. 重建工作政府组织房屋和财产损失评估工作，并启动重建工作，帮助受灾家庭尽快恢复正常生活。
五、事故原因分析1. 火灾起因电线老化和电气设备故障引发火灾。
2. 防范措施不力事发居民楼并未安装消防设备和烟雾报警器，消防安全意识不强，防范措施不力。
3. 突发事件处理不当居民缺乏应急逃生知识，逃生通道不畅，应急处置不当导致人员伤亡。
六、教训和改进措施1. 教训火灾防范措施不力，应急处置不当，导致了人员伤亡和财产损失。
2. 改进措施1）加强火灾防范意识，提高居民消防安全自我保护意识，加强火灾防范设施和装备建设。
2）加强居民的应急疏散演练与知识普及，提高突发事件应对能力。
3）加强对电气设备的定期检查和维护，消除安全隐患，确保居民生命和财产安全。
七、其他情况1. 对外宣传政府及时向社会公众发布灾害警报，呼吁社会各界积极参与火灾救援工作。
火灾事故处理报告表格
火灾事故处理报告表格一、事故信息：1. 事故时间：____年___月___日___时___分2. 事故地点：______（详细地址）3. 事故类型：______（火灾、爆炸等）4. 事故规模：______（小型火灾、中型火灾、大型火灾）5. 事故原因：______（人为、自然等）6. 受伤人数：______（轻伤、重伤、死亡）7. 经济损失：______（财产损失、环境损失）二、事故经过：1. 事故发生前的情况描述：（1）天气情况：______（晴天、雨天、风大等）（2）空气质量：______（干燥、潮湿、空气流通情况等）（3）设备设施情况：______（是否处于正常运行状态）（4）人员状况：______（是否有人员违规操作）2. 事故发生过程：（1）火灾起因：______（何种原因导致火灾）（2）火灾扩散情况：______（火势扩大的速度和方向）（3）应急措施：______（事故发生时员工是否及时采取应急措施）（4）事故后果：______（受伤人数、财产损失等情况）三、火灾应急处理：1. 事故初期处理：（1）报警及时性：______（是否第一时间拨打火警电话）（2）员工自救情况：______（员工是否及时疏散、自救）（3）应急设施使用：______（应急设施及时性使用情况）2. 紧急救援：（1）消防车辆及人员响应情况：______（消防车辆、救援人员到场时间）（2）人员疏散情况：______（疏散过程中有无受伤人员）3. 火灾扑救：（1）火灾扑救措施：______（采取何种措施扑救火灾）（2）火势控制时间：______（多久控制住火势）四、事故伤亡处理：1. 受伤人员救治情况：（1）受伤人员清点：______（清点受伤人员数量）（2）送医情况：______（是否及时送受伤人员就医）2. 死亡人员处理：（1）死者确认及通知家属：______（确认死者身份及通知其家属）（2）尸体处理情况：______（尸体处理及安葬情况）五、善后处理及预防措施：1. 现场清理：（1）清理作业及时性：______（火灾后现场清理是否及时）（2）环境污染处理：______（是否及时处理环境污染）2. 财产损失处理：（1）财产损失清查：______（对财产损失进行详细清查）（2）保险理赔处理：______（是否进行理赔申请）3. 事故原因分析：（1）事故原因调查：______（对火灾原因进行详细分析）（2）责任认定：______（事故责任归属）4. 相关部门处置意见：（1）消防部门处理意见：______（消防部门对火灾处理情况评价）（2）环保部门处理意见：______（环保部门对火灾环境影响评价）5. 预防措施及改进建议：（1）安全设备增设：______（如何增加安全设备、设施）（2）培训及教育：______（员工安全教育、火灾应急演练等措施）六、报告编写人及审核人：1. 报告编写人：______（姓名、职务）2. 报告审核人：______（姓名、职务）七、报告编写时间：1. 报告编写时间：______（年月日）2. 报告审核时间：______（年月日）以上所填写内容属实无误。
事故报告表模板
事故报告表模板背景当一项工程或方案出现事故时，相关负责人需要及时进行事故调查，并填写事故报告表。
事故报告表是对事故的产生、影响等方面进行记录和分析的工具，有助于认真分析事故原因、制定恰当的对策避免类似事故的再次发生。
功能事故报告表的主要作用是记录和分析事故，主要有以下几个方面的功能：•简要描述事故的发生过程和影响范围；•探究事故的根本原因和可能的诱因，并提出相应的对策；•按照一定的标准对事故进行归类，并进行评估；•向管理层或其他负责人汇报有关事故情况，并传达相应的应对措施；•审核事故报告的准确性和完整性，以便作为日后确定责任和改进过程的依据。
格式下面是一个通用的事故报告表，包括了所有必须包含的信息：事故编号时间地点事故级别事故类型事故描述事故影响事故原因对策建议负责人备注各列含义•事故编号：每一个事故都应该有独立的编号，方便日后查阅。
•时间：事故发生的时间，尽可能提供具体时间段。
•地点：事故发生的具体地点，可以涉及到多个地点。
•事故级别：可按照安全事故的重大程度进行分类，例如轻微、一般、严重等。
•事故类型：事故的类型应该尽可能详细，如可分为机械故障、安全漏洞等。
•事故描述：事故的具体过程，包括发生地点、时间、作业人员、事故路径、事故范围等详细信息，以便快速定位事故发生的原因和可能的漏洞。
•事故影响：事故对环境、设备、人员、原材料等影响情况的概述，如部分设备需要停机维修，造成生产线停滞等。
•事故原因：详细阐述事故产生的原因，必须引入具体的事故案例进行分析。
•对策建议：针对事故产生的原因和影响，提出应对策略和措施，以防止类似事故再次发生。
•负责人：在处理事故过程中的各个阶段和环节有可能涉及到多个人员进行协调和处理，本列应记录相关负责人的姓名和联系方式。
•备注：本列包括关于事故调查、应对措施实施过程中的其他记录。
结论事故报告表是对事故进行归档、提取、整理的一种重要手段，为后续工作提供坚实的基础。
希望本模板能够帮助您保护资产、预防事故。
安全事故调查表(参考)
安全事故调查表(参考) -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
《安全事故调查报告》
确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
火灾事故调查报告单模板
火灾事故调查报告单模板
一、基本信息
1. 事故发生时间：年月日时
2. 事故发生地点：（详细地址）
3. 事故发生原因：（初步判断）
二、现场情况
1. 现场火情描述：（火势大小、燃烧物质、烟雾情况等）
2. 现场安全情况：（人员伤亡情况、逃生状况等）
3. 现场救援情况：（救援人员到场情况、救援设备使用情况等）
三、事故原因分析
1. 直接原因：（火灾起火原因）
2. 隐患问题：（事发地点存在的安全隐患）
3. 人为因素：（如果有的话）
4. 管理问题：（责任单位对安全管理存在的不足）
5. 其他因素：（相关情况）
四、事故效应
1. 人员伤亡情况：（伤亡人数、受伤情况等）
2. 财产损失情况：（直接经济损失、影响面积等）
3. 社会影响：（对周边社区、企业等的影响）
五、事故处理及疏散
1. 事故处理流程：（事故发生后的应急处理情况）
2. 疏散情况：（疏散细节、成功率）
六、事故后续措施
1. 救援恢复：（伤者救护情况）
2. 安全隐患治理：（事故后安全隐患的整改情况）
3. 事故防范：（加强防火工作、安全教育等）
七、事故经验总结
1、事故教训：（火灾事故的教训）
2、安全预防：（对火灾事故的预防措施）
八、其他情况
1. 参与人员名单
2. 调查报告附件
以上内容为事故调查报告的基本模板，具体内容应根据实际情况进行填写。
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
质量事故和不良事件报告表格
A.患者资料
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用：
B.不良事件情况
5.事件主要表现：
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间：年月日
7．发现或者知悉时间:年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他（请注明）
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施：
22.器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称：
12.商品名称：
13.注册证号：
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话：
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号：
16.操作人：(专业人.(非专业人.(患.(其他（请注明）.
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是（ ）
否（ ）
培训级别
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事故调查报告表格
篇一：事故调查
报告格式和范文
事故调查报告格式
建设行业安全事故调查报告格式
时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
1.
3.
……
……
(二)间接原因
1.
2.
3.
……
(三)事故性质
四,对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.…………
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.…………
六,防范措施建议:
2.
3.
……
七,调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓名
工作单位
职务
调查组
职务
调查组
成员签字
篇二：事故调查报告格式和范文
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造
3、隶属关系：xx
事故发生时间：x年x月x日x时x分4、事故地点：xx厂房内5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx
在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
9、本次事故损失工作日总数：250010、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过
x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。
2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。
9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
三、事故原因分析（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，。