静脉高营养液配制问题
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静脉高营养液 配制问题
L/O/G/O
肝胆外科
内容
1. 病例描述 2. 根因分析 3. 应对措施 4. 效果评价
病例描述
• 患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜
黄染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙 肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝 门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源 性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能 欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功 能衰竭，减少术后并发症，遂于2014-2-14行PTBD减黄。 于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空 肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁 食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中 心静脉置管滴入全静脉营养液。
根因分析
全静脉营养制剂（ＴＰＮ）是将机体所需的营养素，按一 定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂， 它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的 氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身 免疫能力，促进伤口愈合。
根因分析
现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的 分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域 揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为 1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且 氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而 且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病 人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不 是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面 没有RI、维生素、足量的KCL等等，都需要自己加。
根因分析
TPN适应症
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠
麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无
• 1.7 静脉通路选择不当
• 由于TPN 中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静 脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2 周，防止发生 血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用 中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 的效果与 中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严 重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳选择。
病例描述
• 在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时 加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存 在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸 钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等 相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另 外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长 短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液 在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发 热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。
• 1.4 配制时共用注射器
• 有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药 物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射 器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器抽取同 性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器抽取，才能保证用药的安 全。
• 1.5 TPN中加入其他药物
• 由于TPN 输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有 效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物， 特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。
• 1.6 给药剂量和输注速度不当
• 药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上 一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床 在TPN 制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量[5 mL（/ kg·h）]开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防 止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成 分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在 输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。
• 1.2 药物配比浓度不当
• 在确定合适的配伍药物后，需要注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说 明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN 的配制。
• 1.3 配制顺序混淆
• 实际工作中，可参照文献关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制 的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH 3.5 ～ 5.5）直接 与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的稳 定性被破坏。
根因分析 TPN配制中的常见问题2
TPN中加入其他药 物 给药剂量和输注速 度不当 静脉通路选择不当
污染问题Ｃ
• 1.1 药物配伍不当
• TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种 物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化 性质、pH 值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨 基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K 配伍使 用。
法耐受肠内营养。
根因分析 TPN禁忌症
1. 胃肠道功能正常，适合肠内营养
1
2 2. 心血管功能不全或严重代谢紊乱 需控制者
3 3. 需急诊手术，不因应用TPN而耽
4
误Biblioteka Baidu间
4. 不可治愈无存活希望，临终或不
可逆昏迷病人
根因分析 TPN配制中的常见问题1
药物配伍不当 药物配比浓度不当 配制顺序混淆 配制时共用注射器 Ｃ
应对措施 1 配置室的要求
L/O/G/O
肝胆外科
内容
1. 病例描述 2. 根因分析 3. 应对措施 4. 效果评价
病例描述
• 患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜
黄染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙 肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝 门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源 性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能 欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功 能衰竭，减少术后并发症，遂于2014-2-14行PTBD减黄。 于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空 肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁 食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中 心静脉置管滴入全静脉营养液。
根因分析
全静脉营养制剂（ＴＰＮ）是将机体所需的营养素，按一 定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂， 它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的 氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身 免疫能力，促进伤口愈合。
根因分析
现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的 分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域 揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为 1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且 氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而 且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病 人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不 是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面 没有RI、维生素、足量的KCL等等，都需要自己加。
根因分析
TPN适应症
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠
麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无
• 1.7 静脉通路选择不当
• 由于TPN 中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静 脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2 周，防止发生 血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用 中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 的效果与 中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严 重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳选择。
病例描述
• 在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时 加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存 在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸 钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等 相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另 外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长 短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液 在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发 热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。
• 1.4 配制时共用注射器
• 有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药 物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射 器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器抽取同 性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器抽取，才能保证用药的安 全。
• 1.5 TPN中加入其他药物
• 由于TPN 输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有 效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物， 特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。
• 1.6 给药剂量和输注速度不当
• 药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上 一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床 在TPN 制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量[5 mL（/ kg·h）]开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防 止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成 分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在 输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。
• 1.2 药物配比浓度不当
• 在确定合适的配伍药物后，需要注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说 明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN 的配制。
• 1.3 配制顺序混淆
• 实际工作中，可参照文献关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制 的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH 3.5 ～ 5.5）直接 与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的稳 定性被破坏。
根因分析 TPN配制中的常见问题2
TPN中加入其他药 物 给药剂量和输注速 度不当 静脉通路选择不当
污染问题Ｃ
• 1.1 药物配伍不当
• TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种 物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化 性质、pH 值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨 基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K 配伍使 用。
法耐受肠内营养。
根因分析 TPN禁忌症
1. 胃肠道功能正常，适合肠内营养
1
2 2. 心血管功能不全或严重代谢紊乱 需控制者
3 3. 需急诊手术，不因应用TPN而耽
4
误Biblioteka Baidu间
4. 不可治愈无存活希望，临终或不
可逆昏迷病人
根因分析 TPN配制中的常见问题1
药物配伍不当 药物配比浓度不当 配制顺序混淆 配制时共用注射器 Ｃ
应对措施 1 配置室的要求