2019年护理不良事件分类
2019年第二季度医院护理不良事件分析
鼓励同病室病友 互相帮助 加强健康宣教， 鼓励家属陪床并 积极配合护士采 取的防护措施
压力性损伤
o 患者杨*，男，37岁， 诊断：原发性肝恶性 肿瘤伴骨、双肺转移
o 患者及家属依从性 差，患者系肿瘤晚 期，营养差，因癌痛 引起强迫体位，护士 因人力不足评估不到 位，巡视不及时，造 成患者发生压力性损 伤
o 发生事件后护 士及时采取措 施，减轻伤害 程度，安慰患 者及家属，并 重新评估患者 病情，予以适 当的防护措施 。
典型案例
o 患者姚**，男，71 岁，诊断：慢性阻塞 性肺疾病急性加重
o 患者坐床边咳嗽时突 发眩晕而跌倒，立即 通知值班医生并上报 护士长。立即请眼科 急会诊予以处理伤 口，严密观察病情变 化并床头设警示牌， 及时联系家属加强看 护。加强巡视，及时 为患者提供帮助。
1、死亡 2、极重度 3、重度
事件重大、情况紧急者当 事人立即口头报告护士长、 科主任或总值班人员，及 时采取措施，将损害降至 最低，必要时组织全院多 科室的抢救、会诊等，30 分钟内报告护理部及行政 总值班。当事科室应在24 小时内填写《护理不良事 件上报表》，以书面/信
。 息系统等形式上报护理部
科室原因分析
o 患者年龄较大，体质 虚弱；高估自己的活 动能力，拒绝家属看 护；不听护士劝阻， 执意去除防护栏；健 康宣教不到位，家属 未能引起重视；患者 自身安全防护意识不 够；护士工作量大， 未能及时巡视。
原因分析及改进措施
o 对高危病人无评 估，要做好对高 危病人的评估工 作，尤其是老年 人、脑血管病变 病人、有精神症 状及小儿患者。
4、中度 5、轻度 6、无伤害
当事人应立即报告 病区护士长、医生， 采取相应措施，将 损害减少到最低程 度。当事科室一周 内填写《护理不良 事件上报表》，以 书面/OA/信息系统 等形式上报护理部。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年度护理不良事件汇总
脱管直接原因：头部活动牵拉 脱管根本原因：大夫术中固定 方式不正确
整改 与大夫沟通，改进固定
方式
跌倒不良事件分享
科室 康复科
肾病老年 病科
创伤泌尿 外科
跌倒不良事件（11例）发生科室
例数
科室
例数 科室3 消化ຫໍສະໝຸດ 分泌 2 神经内科科
1
心内科
1 肿瘤科
1
例数 2
1
案例:
患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,
点
中而跌倒
整 为患者提供坐便器 改
治疗错误事件分享
科室 康复科 急诊科 妇产科
治疗错误事件（10例）发生科室
例数
科室
例数 科室
1
儿科
1
ICU
1
心内科
1 普外科
1 神经外科
2
例数 1 2
案例1: 2例输液错误事 件
案例1：11床患者孟**，因突发意识不清右侧肢体活动无力6 小时以“脑出血”收入院,3月4日20：00该患者滴脂肪乳时 述留置针处疼痛，此时恰逢护士进行病区20:00的统一输液 治疗，9床与11床患者为同一房间，护士查看11床孟**留置 针处皮肤无异样，予减慢滴速等处理后误将9床杨延峰20:00 的 20%甘露醇换于11床孟**。更换液体时护士核对患者姓 名未采用反问方式，未核对腕带及执行单，陪护家属亦可能 未听清姓名，表示确认。液体更换后护士未进行操作后的进 一步核对。10分钟后家属发现液体姓名有误及时通知护士， 护案士例立2：即患赶者赴:张床*旁*，查以见“液肝体硬输化注错胆误囊，炎即门可脉停高止压输”液收同入时院通， 知为医14生床查张看**患换者液。体时由于13床和14床液体一致，均为5%葡 萄糖氯化钠500ml、维生素C2g、维生素B6 0.2g 、10%氯 化钾15ml。责任护士未认真核对患者姓名，只核对了执行 单，发现有此组液体即为患者更换液体。家属发现后询问护 士，立即换下该组液体，并向家属道歉，通知护士长及主管 医生。护士长及主管医生再次和病人家属沟通，患者及家属 表共示同理点解：，同未一造病成室不、良相后邻果床。号、治疗相同
2019护理不良事件的分类与管理
护理不良事件的分类与管理一、安全医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。
安全是病人基本需要之一，是护理工作的永恒主题，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。
（一）中国患者十大安全目标倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措。
中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。
1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2. 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
3. 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
4. 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
5. 提高用药安全。
6. 建立临床实验室“危急值”报告制度。
7. 防范与减少患者跌倒事件发生。
8. 防范与减少患者压疮发生。
9. 主动报告医疗安全（不良）事件。
10. 鼓励患者参与医疗安全。
（二）病例1. 输液床号错误某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。
护士要给病人解释、换液。
+4 床药物为5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg， 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。
结果赔了对方 1000 块钱。
2. 药物剂量错误医生于下班前开具次日化疗医嘱，书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08， ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8， ivgtt ”。
药房发药 8 支（ 0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。
进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、 T 班，次日治疗班， A2 班，A3 班、责任护士等，均未发现。
3. 输血血型错误（及时发现）医嘱输 O 型浓缩红细胞。
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
护理不良事件常见类型
护理不良事件常见类型 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
护理不良事件常见类型
1、病人管理：如跌倒、坠床、自杀、走失、烧烫伤、针头误伤、触电、意外碰伤、陪人在医院发生的意外伤害事件。
2、用药、治疗：如打错针、发错药、输错血、漏输液体、漏做治疗、输液反应、反复抽血、反复穿刺造成不良后果的、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者、用药指导不当、医疗器械或医疗设备使用不当对患者造成伤害、急救药品、物品、设备检查不到位，延误抢救等。
3、护理方面：压疮、误吸或窒息、导管管理不当引起拔管、脱管的、约束具使用不当对患者造成伤害、患者做检查或转科途中发生的意外事件、术前准备不到位延误手术时间的、标本保管不当、违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中、让家属给病人鼻饲造成窒息、输液时忘松止血带造成挤压综合症、静脉注射药液外渗引起局部组织坏死、洗胃操作不当造成胃穿孔、护士对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误、功能锻炼或出院指导不当。
4、护理文书书写：未及时记录病人病情变化、执行医嘱后未及时签名
5、护士意外伤害：意外针刺伤、与家属发生争执造成身体、心理伤害、
6、病区管理：盗窃、失火事件、
7、供应室：发错器械包、包内遗漏器械、发放过期器械、器械清洗、灭菌不彻底等。
8、由于护士消极倦怠心理，与病人和医生缺乏交流而引起的不良事件。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10 类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件: 包括身份识别错误、标
本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9 类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10 类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件
护理部2019年3 月
护理部
2019年3 月修
订。
2019年第四季度护理不良事件警示教育
患者跌倒改进措施
（二）环境方面: 排查洗手间、病房内、走廊等场所物理环境的危险因子 1、保持病房和通道的通畅、移走多余的设备 2、保持洗手间和洗手间过道的通畅 3、保持地面干燥 4.保持足够的照明，定期检查维修
患者跌倒改进措施
（三）方法方面： 1、要求特殊患者24小时家属陪护，更换陪护时，做好宣 教 2、鼓励患者和家属有需要时及时寻求帮助 3、入院时由医护共同宣教、增强家属留陪护的意识
核对类事件
原因分析: 1、摆药、配药时未执行双人核对。 2、配药人工作责任心不强，工作态度不严谨。 3、护士在执行给药过程中没有严格执行核对制度，只核对大 输液的名称，未核对大输液的浓度，查对流于形式，未让患者 参入安全管理中。 4、缺乏配药、摆药流程，临时医嘱续液主班治疗班应集中时 间点落实双人核对、摆药、配置。 5、护士长监管不到位。
2019年第四季度护理不良事件 案例警示教育
呼吸与危重症医学科 2019年12月
2019年警示案例类型
1、跌倒 4起 2、管道滑脱 3、药物外渗 1起 4、核对类事件 1起
警示事件一
跌倒
• 患者、男，80岁，21:10由陪护搀扶在男公共卫生间入厕 时向台阶迈步的过程中，由于下肢无力发生跌倒，体格检 查及初步处理，患者神志清楚，右侧眼睛球结膜充血，右 侧眉弓处有一长约2cm伤口，有血液流出，右侧颜面部有 一2cm*2cm擦伤，有少量血液渗出，其他部位无外伤。 外出行颅脑CT 检查、右侧眼部相关检查。
安全是护理工作中一个永恒的话题 患者安全，护士安心
谢谢！
• 不良事件级别：2级
警示事件四
跌倒
• 女，70岁，凌晨3:10分，患者独自一人去女公共卫生间上 厕所，卫生间灯光明亮，防滑垫平整，并配有坐便椅，下 卫生间的台阶时，准备去扶卫生间坐便椅，出现头晕、双 腿乏力，摔倒的过程中导致头部磕在卫生间的坐便椅上， 体检见右侧额头上方有一约1cm*1cm的伤口伴有活动性 出血，右侧面颊部有约3cm*3cm左右血肿，请神经外科 会诊，完善头颅CT,于下午请神经外科会诊后，行伤口处 清创缝合。
2019年护理不良事件成因报告
2019年度护理不良事件成因分析报告2019年度全院所有护理单元上报护理不良事件共63例，对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度护理不良事件分类情况图表2 2019年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2019年各部门上报的共63例护理不良事件中，前四位是非计划拔管、跌倒/坠床、院内压疮、给药错误，其中非计划拔管发生17件，根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了下降了11.3%，上报率需继续提升。
（2018年度共上报不良事件71例，2019年度为63例。
2019年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严，隐患事件未上报。
）图表3 2018年与2019年度护理不良事件类型环比情况从图表3可以看出：2019年度其他类不良事件（针刺伤、烫伤、供应室不良事件）上报情况增长。
2019年度跌倒/坠床、院内压疮与2018年环比有较大幅度的增长，而非计划拔管、给药错误呈下降趋势。
2020年护理部重点对跌倒/坠床、院内压疮进行监控。
二、2019年度护理不良事件发生时间特点图表4 2019年度护理不良事件发生日期占比情况图表5 2019年度24小时内发生例数情况从图表4，5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周二为不良事件发生的高峰日，分别为17%和21%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：9:00,10:00,16:00左右，共发生36例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的57.1%。
科室护士长要护理排班，加强高峰时段的人才配备及护士长现场管理和控制，并关注重点时段的工作质量。
三、2019年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表6 2019年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占37%，其次N2级、N3级护士也是不良事件的高发人群。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
2019上半年年护理不良事件总结 -
外一科2019上半年护理不良事件总结 2019上半年外一科共计发生护理不良事件共3例，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019上半年护理不良事件分类情况图表2 2019上半年护理不良事件二、2019上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e 疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略患者留管不适的观察b临床护理经验不足，安全意识缺乏c缺乏有效的导管固定d宣教沟通不到位g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在夜间４.导管方面：固定不到位，不规范整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。
根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在夜间,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。
针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。
对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。
做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。
2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。
避免由于外力原因引起的管道滑脱。
3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，减少意外拔管的发生率。
4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。
（二）压疮原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a病情加重，活动耐力下降； b被迫卧位c患者年龄d患者心理e胸闷喘促不适f患者家属不重视2.医护方面：a病情变化未及时动态评估患者风险b临床护理经验不足，安全意识缺乏c各班次交接不清d宣教沟通不到位g对病人的病情评估判断不够。
护理不良事件的分类和评定标准
一般护理差错评定标准
（5
）发生I度压疮(未备案)、I度烫伤，经 短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
一般护理差错评定标准
（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备
皮划破多处，而影响手术及检查者。
严重护理差错评定标准
（1） 属于护士职责方面的严重差错 ①拒收、推诿患者而给患者的治疗带来较大影响。 ②护士原因造成血液、脑脊液、胸水、腹水等重 要标本的损坏、丢失或未按要求留取、及时送检， 以致影响检查结果者。 ③工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细 致、病情变化发现不及时，以致给患者的治疗造 成较大影响者。 ④因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出， 对患者造成较大影响者。
（4）医嘱处理方面的严重差错：特殊治疗、
饮食、检查等医嘱处理不及时(超过1天)： 错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。
严重护理差错评定标准
（5）
发生I I度压疮(未备案)、浅I I度以上 烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者造成不良 影响者。
严重护理差错评定标准
（6）抢救时执行医嘱不及时，以致影响抢
护理不良事件分类及 评定标准
护理不良事件定义
在护理工作中因不执行护理规章制 度，不遵守护理操作规程、责任心不 强、粗心大意或技术水平低等原因而 在患者身上发生误差，并对患者诊断 和治疗造成不同程度影响。按造成影 响的程度不同分为缺点、一般差错、 严重差错和事故。
护理不良事件分类
护理缺点 一般护理差错
护理缺点评定标准
（3）
属于基础护理方面的缺点 ①未按要求为患者实行基础护理、生活护理。 ②护理等级、饮食标志错、漏。
医院护理不良事件分级标准
XX医院护理不良事件分级标准
依据《中国医院评审评价》标准要求，护理部对护理不良事件分级标准予以更新，现下发至各护理单元，请护士长组织护理人员认真学习并执行。
Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;
Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;
Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;
Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
护理部 2019年1月4日。
2019年护理不良事件分类(最新整理)
5、手术途中更换护士，由于交接班沟通失误使器械下敷料清点出
见 手术患者身份及部位识别错误；
错
不
6、腔镜手术转为开放手术时，医生缺乏协作意识，清点时间他促，
良
存在点错、点漏的风险
事
7、高危急诊手术患者，容易忽视腕带的佩戴和识别，腕带的松动
件
脱落，手术患者信息相似者；忙碌时的查对不严格
识缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记） ；剂量、滴速计算错误。 2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策 与流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。 3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
血时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血
输 血型不合、输入污染的血液、 盒，影响血液质量。
血 输入有传染病源的血液、输 3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血
错 血不及时、发热反应、过敏 时不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在
5、药物因素：药名相似，药物外观相似。
1、备血环节的危险因素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双
人至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。
2、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生
或不是医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不
能出示相关血型单、检查报告单等；一个医护人员同时取多个患者的血；取
集中。
事
4、沐浴时未严格核对胸牌、手圈及性别，粗心系错胸牌和手圈，
件
交接班不规范。
护理不良事件的分类及分级标准
护理不良事件的分类及分级标准
v1.0 可编辑可修改
1
护理不良事件的分类及分级标准
一、护理不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中
的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
二、护理不良事件分类：
用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。
三、护理不良事件分级标准：
0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
2019上半年护理不良事件总结分析 模板(1)
2019年上半年护理不良事件总结分析
一、2019上半年护理不良事件发生时间及例数：
2019年上半年共发生不良事件？例，其中1月？例5月？例
二、2019上半年护理不良事件类别分析
2019年上半年共发生不良事件？例均为管道脱落/拔出、？类型不良事件，其他类型未发生
三、原因分析及整改措施
1患者因素：年龄较大、体质弱、部分老人既往无插管史、极不配合对疼痛不耐
受、长期卧床等原因导致意外拔管
2.医护因素：护士巡视不及时，观察、评估患者不全面、对躁动患者未及时使用约束带
四、改进措施：
1加强与患者家属沟通、针对导管拔出的患者多次进行全面宣教，提高家属防范意识，护士应根据具体情况及时采取相应安全措施，避免意外发生。
2、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情沆，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。
5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
(完整版)2019年护理不良事件分类
1、患儿无自我保护能力，缺乏自我保护意识，患儿对注射、查体、喂药等会 出现拒绝和逃避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患
常 遗留床旁误伤； 见 纽扣、玩具、豆类等误吸； 不 烫伤、冻伤、未准确使用药 良 物；份及部位识别错误； 不 良 事 件
3、药物因素：药液（新鲜血浆）的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激 也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物 的浓度和毒性等。
4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。
暴力事件：患者数量多；诊疗环节多、流程繁琐；人群杂、病种多；诊疗时 间短；病情危急、变化快；病情涉及多学科。 护患纠纷：急诊患者多情绪紧张，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺； 患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。
缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）
；
剂量、滴速计算错误。
2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与 流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。
3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。
4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。
时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒，
输 血型不合、输入污染的血液、 影响血液质量。
血 输入有传染病源的血液、输
3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时
错 血不及时、发热反应、过敏
不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规
护理部 2019 年 3 月
常见不良事件的类别
因素
药物错误、药物剂量错误、 给
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不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。