硬膜外血肿的护理查房

硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损 伤有关。
1、 意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清 醒； ②伤后一直昏迷 硬膜外血肿；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷 随即沽醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是 指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继 而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状 态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但 是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑 损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、 神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅 在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起 脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现 此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、 颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现 库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 五、辅助检查
: : : 2011-3-6 9:00 患者处于朦胧状态 2011-3-7 9:00 患者处于嗜睡状态 2011-3-9 9:00 患者处于清醒状态 2、脑组织灌注量不足 相关因素：①颅内出血，使脑血流灌注减少。 ②颅内压升高，使脑血液循环障碍。 ③脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 ④脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 期望目标：①脑组织灌注不足的病情减轻 ②未出现或少出现神经系统功能障碍及并发症。 护理措施： ①、病人静卧，取头高15°—30°卧位，头偏向一侧 ②、持续双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ③、吸痰前先吸人纯氧或过度通气，防止脑缺氧 ④、q1h监测神志、瞳孔、尿量、尿相对密度、伤口敷料1次，一旦 出现异常，及时通知医生处理 ⑤、准确记录24h出入水量 ⑥、避免引起颅内压升高的护理活动，翻身时动作轻稳，吸痰时， 避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽 评价：2011-2-27 9:00 存在脑血管痉挛 2011-2-28 9:00 脑组织灌注量正常 3、排尿方式改变 相关因素：①意识障碍
间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像， 血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢 性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧 脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮 质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 六、治疗原则 非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30ｍｌ，幕 下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位<10ｍｍ，且病情稳定者可在 严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、 抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能 缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治 疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态 观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高 压。 手术指征
2011—2—25 22:30 护理诊断 1、意识障碍
相关因素：①脑水肿导致脑组织发生功能和结构上的损害。 ②脑缺氧致细胞代谢障碍。 ③颅内压升高致脑血循环障碍。
期望目标：①病人意识障碍程度减轻。②无继发性损伤。 护理措施： ①、心电监护应用，q1h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏 ②、不定时吸痰，保持呼吸道通畅 ③、头高15°—30°卧位，按摩受压处皮肤，促进血液循环，保持肢体 功能位 ④、保持床铺整齐、干燥，随时更换尿湿、污染的床单、被褥 评价：2011-2-27 9:00 患者处于浅昏迷状态
外一科护理查房
一般资料
姓名：王** 性别：男 年龄：26岁 职业：农民
民族：汉
Hale Waihona Puke 婚姻：已婚 籍贯：河南省***市
现住址：***二十里铺王
联系人：王** 与患者关系：父子
可靠程度：基本可靠
联系人电话：135******00
病史陈述者：家属 主管医生：汪**
责任护士：陈**
住院号：20150070 入院时间：2010-2-25 22:30 入院方式：平车
入院诊断：左侧硬膜外血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血
颅底骨折并右侧脑脊液耳漏 吸入性肺炎
一般情况
既往史：既往体健 否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传
染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种 史不详，系统回顾无特殊 个人史：生于原籍，长于原籍，无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水 接触史，生活居住条件一般，吸烟每日20支，少量饮酒，无其他不良嗜 好 婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。 家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，2姐1妹身体均健康，家族中 无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史 自理程度：依赖 生活状况：饮食：普食 食欲：好 睡眠：好 大小便：正常 体格检查： 意识：浅昏迷状态 语言表达：无 定向力：无 皮肤黏膜：无黄染及出血点，右侧额部肿胀，局部有小面积擦伤，口唇 无紫绀，口腔内有大量呕吐物 呼吸系统：自主呼吸，气管居中，频率20次/分，双肺呼吸音粗糙，可 闻及少量干湿罗音 循环状况：颈静脉无怒张，心界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音 消化系统：腹平坦，未见肠蠕动波，肠鸣音正常，约2—3次/分 心理社会： 情绪：处于浅昏迷状态 医疗费用来源：自费 与亲友关系：和睦 病情及护理
②留置尿管 ③语言障碍 护理目标：病人不因排尿异常而产生不适 护理措施： ①、分析并找出引起排尿方式改变的原因。 ②、认真观察并记录病人尿液的量、颜色、性质。 ③、保持病人的床铺干燥、平整。 ④、每日2次尿道口护理，保持外阴部清洁，尿管定时夹闭 ⑤、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流管位置妥善固定 评价：2011-2-27 9:00 尿管存在
1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到 骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。
2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移 位明显。
3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。 影像学表现 CT表现 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板 下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－ 100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤 时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的 血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的 骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占 位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜 外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为 略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血 肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜 外血肿的诊断。 MRI表现 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮 血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和 CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之
患者，以“外伤后昏迷约半小时”为代诉于2011—2—25 22:30急诊入 院，平车推入病房，神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.7℃，脉搏： 20次/分，呼吸：20次/分，血压：126/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反应灵敏，颈稍强直，右侧额部肿胀隆起，局部有小 面积擦伤，右侧外耳道有血性液流出，口腔内有大量呕吐物，腰部右外 侧稍肿胀，皮肤完整性好，急查头颅CT示：1、蛛网膜下腔出血2、左 颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液胸部CT示：双肺坠积征 床边 心电图示：大致正常 医嘱给予特级护理，禁食水，头高卧位，q1h测神 志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏，告病危，记24h出入水量，双侧鼻导管 氧气吸入，流量3L/分，给予留置尿管，尿液清晰淡黄，治疗给予降颅 压、抗感染、消肿、营养神经等药物应用，右侧外耳道碘伏棉球消毒， 保持呼吸道通畅。具体用药：甘露醇、七叶皂苷钠、脑蛋白水解物、奥 美拉唑、尼莫地平、纳洛酮
2011-3-6 9:00 拔除尿管，患者可自行排尿 4、潜在并发症——有脑疝的危险
相关因素：颅内压持续增高 护理目标：①病人不发生脑疝
②早期发现脑疝征象，及时处理。 护理措施： ①、心电监护应用，q1h监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现 异常及时报告医师处理 ②、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。 ③、保持病房安静，采用头高15°—30°卧位。 ④、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好 急救物品 评价：2011—2—26 9:00 患者出现脑疝 5、潜在并发症——有窒息的危险 相关因素：呕吐物误吸 预期目标：病人不发生误吸 护理措施： ①、病人取平卧位，头偏向一侧 ②、 吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅 ③、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备 好急救药品和物品 2011—2—26 9:00 患者于26/2 1:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔 5.0mm，对光反应消失，左侧3.0mm，对光反应灵敏，查头颅CT示： 1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液5、 右颞部硬膜外血肿，量约59ml。急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清 除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u，手术顺利，于3:50返回病房， 处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，气管插管通畅， 头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧
1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上 ＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞ 1cm)，脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内 压增高征象,应积极手术