报告编号：
特种设备型式试验报告
(电梯)
设 备 类 别： 设 备 品 种： 产 品 名 称： 产 品 型 号： 制 造 单 位 名 称： 申 请 单 位 名 称：
型式试验类 别： (首次、第 X 次核查) 型 式 试 验 日 期：
(印制型式试验机构名称)
