慢性肾脏病的诊断及综合防治
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
慢性肾脏病PPT【71页】
肾性骨病
相当常见。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走 不便和自发性骨折者少见。早期诊断依靠骨活检，约90%发现异常。 高转化性骨病：纤维性骨炎
由于PTH↑引起→破骨细胞增多且体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收 增加，骨的胶原基质破坏，代之以纤维组织，易发生肋骨骨折。X线检查 可见骨骼囊样缺损及骨质疏松。 低转化性骨病：骨软化症 无力型骨病 由于活性维生素D不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组 织过分堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。 透析相关性淀粉样变性骨病：只发生于透析多年以后，可能是由于β2-MG 淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨关有囊肿性变，可发生自发 性股骨颈骨折。
与钙结合→磷酸钙→沉积于软组织→血钙↓ 抑制活性维生素D3的产生 刺激PTH产生
• 继发性甲状旁腺功能亢进
• 肾性骨营养不良
内容
慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断 治疗
实验室和特殊检查
血常规和凝血功能检查：正细胞、正色素贫血；血白细 胞 数正常；血小板数正常、凝血时间正常；出血时间延长。
➢ 单纯GFR轻度下降（GFR 60~89 ml/min）而无肾损 害其他表现者，不能认为有明确CKD存在。
内容
慢性肾脏病和慢性肾衰竭的定义及临床分期 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗
病因
各种原因（原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、 肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病）引起肾脏损害和进行性恶化 均可导致慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭的定义
慢性肾功能不全诊断标准
慢性肾功能不全诊断标准
慢性肾功能不全是指肾脏逐渐失去其正常功能的过程，通常是
由于长期的肾脏疾病或其他慢性疾病引起的。
慢性肾功能不全的诊
断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
首先，慢性肾功能不全的临床表现主要包括尿量减少、贫血、
高血压、贫血、水肿、疲乏无力等。
此外，患者还可能出现尿液异常，如蛋白尿、红细胞尿、管型尿等。
这些临床表现可以帮助医生
初步判断患者是否患有慢性肾功能不全。
其次，实验室检查在慢性肾功能不全的诊断中起着至关重要的
作用。
常规检查项目包括血肌酐、尿素氮、血尿酸、肾小球滤过率等。
这些指标可以反映肾脏的滤过功能和排泄功能，有助于医生判
断肾功能是否存在异常。
此外，还可以进行肾脏影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以帮助医生了解肾脏的形态和结构，进一步确认
慢性肾功能不全的诊断。
最后，慢性肾功能不全的诊断标准还包括患者病史、家族史等
方面的综合分析。
患者是否有长期的高血压、糖尿病等慢性疾病史，以及家族中是否有肾脏疾病等情况，都可以作为诊断的参考依据。
总之，慢性肾功能不全的诊断标准是一个综合性的过程，需要医生结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息进行综合分析。
只有全面、准确地判断患者的肾功能状态，才能为患者提供更好的治疗和护理方案。
慢性肾脏病定义分期及防治ppt课件
生活方式
蛋白质摄入
建议给予GFR＜30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育 ，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。
建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（＞ 1.3g/kg/d）。
盐摄入
推荐降低钠摄入量为＜90mmol/d（＜2g）（相当于5克 NaCl）
生活方式
高尿酸血症
慢性肾脏病定义分期及防治
主要内容
CKD的定义和分期
CKD进展的定义、识别和预后评估
CKD进展和并发症的预防/治疗
2012年KDIGO指南 CKD诊断标准（以下任一表现持续＞3个月）
CKD病因分类
CKD病因分类
CKD按GFR分类
CKD按白蛋白尿分类
*包括肾病综合征，白蛋白排泄＞2200mg/24h
不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白＜7.0%（＜ 53mmol/mol）
如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红
蛋白控制在＞7.0%（＞53mmol/mol）
AKI风险管理
所有CKD患者都被认为AKI风险增加
对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南
推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理，
（ACR＞2200mg/g ，＞220mg/mmol）
主要内容
CKD的定义和分期
CKD进展的定义、识别和预后评估
CKD进展和并发症的预防/治疗
CKD进展的定义及识别
CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次 评估 对高危人群，评估的频率应更高
CKD患者监控频率（次/年）
CKD进展的定义及识别
或对可能增加AKI风险的情况进行调查
慢性肾脏病的诊断及综合防治PPT课件
全因死亡发生风险(风险比 )
我国CKD患者全因死亡风险高
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
CKD分期(美国）
肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15 ESRD 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
• 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄 、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
+
>30 >300 >50 >500
>+
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
CKD定义、诊断、治疗..
<1> 是CKD，是CRF而不是ARF <2> CKD的分型 <3> CKD原发病因的诊断 <4> CKD的并发症 <5> 尽可能明确CKD加剧的因素
<1>CRF与ARF的鉴别
急性肾小球坏死或各类急性期变化
·慢性肾小球、小管变化、小球硬化、小管纤维化萎缩
肾病理
血肌酐 指甲肌酐
慢性肾脏病（CKD） 的定义、分型、诊断与治疗
一、CKD的定义和分型 二、CKD的诊断内容 三、CKD的治疗 1.饮食疗法 2.透析治疗 3.某些并发症的处理：心衰 贫血
一、CKD的定义、分型：
标准： 1、肾脏损伤≥3月，可以有或无GFR下降 肾损伤：肾脏结构或功能异常，可表现为下述任何一条 （1）肾病理学检查异常 （2）血、尿成分异常或超声、X线、CT等影像学检查异常 2、GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3月 可以有或无肾损害指标
3. 肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 4. 代谢性疾病 糖尿病、高钙血症 痛风、高草酸尿症 胱氨酸尿症 5. 肾毒性损害 镇痛剂性损害 重金属中毒：铅、铬、金、汞
<3>CKD的病因分析
6. 梗阻性 输尿管狭窄 膀胱颈梗阻 神经性膀胱 前列腺增生 输尿管膀胱返流 结石、肿瘤 腹膜后纤维化 7. 肾结核 8. 结节病 9. 异常蛋白血症 多发性骨髓瘤 淀粉样变 IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症
三、CKD的治疗
治疗原则： 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压 ACEI、ARB的应用 低蛋白饮食 3、饮食疗法
慢性肾脏病的病因分析及综合管理方案
慢性肾脏病的病因分析及综合管理方案慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病率逐年上升。
了解慢性肾脏病的病因，并采取有效的综合管理方案，对于延缓疾病进展、提高患者生活质量、降低心血管疾病等并发症的发生风险具有重要意义。
一、慢性肾脏病的病因1、糖尿病糖尿病是导致慢性肾脏病的首要原因。
长期高血糖状态会损伤肾脏的微血管，导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
糖尿病肾病患者早期可能没有明显症状，但随着病情进展，会出现蛋白尿、水肿、高血压等表现。
2、高血压高血压也是慢性肾脏病的常见病因之一。
持续的高血压会增加肾小球内压力，导致肾小球损伤和肾功能下降。
此外，高血压还会引起肾小动脉硬化，进一步加重肾脏损害。
3、肾小球肾炎肾小球肾炎是一组由免疫介导的炎症性疾病，可导致肾小球损伤和肾功能异常。
常见的肾小球肾炎包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA 肾病等。
4、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，会产生自身抗体攻击肾脏组织，引起肾脏炎症和损伤。
5、多囊肾多囊肾是一种遗传性疾病，肾脏内会出现多个大小不等的囊肿，逐渐压迫正常肾组织，导致肾功能衰竭。
6、药物和毒物长期使用某些药物，如非甾体类抗炎药、某些抗生素、化疗药物等，以及接触重金属、有机溶剂等毒物，都可能对肾脏造成损害。
7、肥胖和代谢综合征肥胖会引起胰岛素抵抗、高脂血症、高血压等代谢紊乱，增加肾脏负担，导致慢性肾脏病的发生风险升高。
8、年龄因素随着年龄的增长，肾脏的结构和功能会逐渐衰退，肾脏的代偿能力下降，更容易受到各种致病因素的影响而发生慢性肾脏病。
9、其他因素遗传因素、泌尿系统梗阻、感染、吸烟、酗酒等也可能与慢性肾脏病的发生有关。
二、慢性肾脏病的综合管理方案1、生活方式调整（1）饮食管理控制蛋白质的摄入量，根据患者的肾功能情况，调整优质蛋白质的比例。
减少钠盐的摄入，每天不超过 6 克。
慢性肾脏病筛查诊断及防治指南
防治
5. 肾移植
对于慢性肾脏病的终末期患者，肾移植是一种有效的治疗方法。肾移植可以改善患者的生 活质量，延长生存时间。但是，肾移植需要有一定的经济实力和合适的肾源，同时需要进 行严格的配型和术后管理
总结
慢性肾脏病是一种常见的肾脏疾 病，早期发现和治疗对于延缓病 情进展、预防并发症具有重要意 义
糖尿病肾病是指糖尿 病导致的肾脏损伤， 常表现为蛋白尿和肾 功能异常
肾移植是指将供体的 肾脏植入受者体内， 以替代受损或失去功 能的肾脏
多学科协作是指多个 学科领域的专家共同 合作，为患者提供综 合、全面的治疗方案
总结
以上名词解释有助于更 好地理解慢性肾脏病的
相关概念和治疗方法
THANK YOU
教育患者及其家属：对患者及其家 属进行慢性肾脏病的教育和培训非 常重要。这可以帮助他们了解慢性 肾脏病的原因、进展、治疗和预防 措施，从而更好地配合治疗和管理
总结
3 多学科协作
慢性肾脏病的治疗需要多学科协作，包括肾脏科医生、营养师、 心理医生、护士和社会工作者等。这些专业人员可以共同为患 者提供全面的治疗和管理，确保患者得到最佳的治疗效果
总结
通过遵循以上提示，慢 性肾脏病患者可以更好 地管理自己的病情，提 高治疗效果和生活质量
同时，医生可以通过更 好的沟通和协作，为患 者提供更全面、个性化 的治疗和支持
总结
十、名词解释
慢性肾脏病(CKD)： 慢性肾脏病是指肾脏 结构和功能出现异常 ，持续时间超过3个 月。这些异常可能包 括肾小球滤过率下降 、尿蛋白或血尿等
预防为主
未来慢性肾脏病的防治重点将更倾向于预 防，包括通过改善生活方式、控制危险因 素等手段降低慢性肾脏病的发病率和进展 速度
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
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二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
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指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
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指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
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指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
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为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
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指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
慢性肾脏病的防治
慢性肾脏病的防治慢性肾脏病是各种原因引起慢性肾脏结构功能障碍，包括不明原因GRF下降等。
近年来慢性肾病患病率逐年升高，中国有约2亿CKD患者，我国透析患者人数每年以20-30%速度增长，ESRD治疗花费大，增加医疗开支与社会负担。
随着CKD流行病学研究不断深入，相关危险因素逐渐得到认知，高血压糖尿病等代谢性疾病在CKD发生中的作用备受关注。
随着经济的快速发展，代谢性疾病患病率显著升高，加强对慢性肾脏病的科学认知，积极做好预防治疗对提高患者生活质量，降低慢性肾脏病发病率具有重要意义。
一、慢性肾脏病科普慢性肾脏病病因包括各种原发激发肾小球肾炎等，根据GFR可分为5期，早期发现干预可以提高患者生存率。
CKD病因包括高血压肾小球动脉硬化、缺血性肾病等。
糖尿病肾病成为发慢性肾脏病的主要原因，美国成人CKD的患病率高达11%，近年来我国高血压肾小动脉硬化呈现明显增高趋势。
CKD易患因素包括家族史，肥胖-代谢综合征、高尿酸血症、泌尿感染等。
CKD不同阶段临床表现不同，前期病人仅有乏力腰酸等轻度不适，少数病人出现代谢性酸中毒等症状，CKD3期后症状明显。
CKD患者疾病进展至ESRD时应积极进行肾脏替代治疗，根据患者情况决定肾脏替代治疗方式。
慢性肾脏病主要临床症状表现包括心血管病变，神经肌肉系统症状等。
胃肠道症状主要表现为恶心呕吐食欲不振等；胃肠炎症溃疡出血较为常见，CKD病人血液系统异常表现为出血倾向，患者大多贫血主要由于红细胞生成素缺乏，体液过多会出现气短气促得动呼吸系统症状，心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。
心血管病变是CKD患者的主要并发症与常见死因，心力衰竭是尿毒症患者常见死因，血管钙化程度比透析前患者更重，尿毒症性心肌病主要与代谢物等因素有关。
神经肌肉系统症状在CKD早期出现注意力不集中等情况，低血钙症等诱发继发性甲旁亢，导致骨质疏松症及纤维囊性骨炎等。
有些病人伴有皮肤症状，部分病人出现性腺功能减退，表现为性欲低下不育闭经等。
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
慢性肾脏病
1.高血压和左室肥厚
左室肥厚： ➢ 原因：高血压、贫血、内瘘等引起心搏量增加，加重 左心室负荷和左心室肥厚。
２.心力衰竭
• 常见死因之一。 • 心衰患病率于尿毒症期可达65-70%。 • 原因：水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病等。 • 心衰表现：常见慢性心衰，可有急性左心衰竭
表现
3.尿毒症性心肌病
力、呼吸深长等，严重时可昏迷、心衰和血压下降。 ——重度酸中毒抑制多种酶活性
水钠代谢紊乱
• 水钠潴留：皮下水肿或(和)体腔积液——血压升高、左心 衰和脑水肿。
• 低血容量和低钠血症：见于长期低钠饮食、进食差、呕吐 等
钾代谢紊乱
1.高钾原因 ① GFR下降（20～25ml／min或更低），肾脏排钾能力下降→ 高钾血症； ② 其他：钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血 等 ③ 药物因素：ACEI、ARB、保钾利尿剂等
2. 严重高钾表现 血清钾>6.5mmol/L时，可出现：T波高尖，PR间期延长，
QRS变宽，严重心律失常，甚至心脏停搏。故需及时治疗抢救。 3.低钾血症：钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等。
钙平衡失调
• 低钙的原因： ① 钙摄入不足 ② 活性维生素D缺乏→肠道钙吸收减少 ③ 高磷抑制肾小管活性D产生 ④ 高磷血症：磷与钙结合，异位钙化→血钙下降 ⑤ 代谢性酸中毒：骨骼释放碳酸钙缓冲→骨钙吸收增加， 血钙增加，同时尿钙排泄增加，体内总钙减少
慢性肾衰竭（CRF）的定义
• 慢性肾衰竭，是指CKD引起的GFR下降及与此有关 的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
• 是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，主要表 现为代谢产物的潴留、水、电、酸碱紊乱和全身 各系统症状。
CKD和CRF的关系
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。
它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。
CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。
在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。
老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。
附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。
CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。
肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。
根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。
肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。
在早期阶段，可能没有任何症状。
但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。
在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。
因此，早期诊断和治疗非常重要。
当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。
治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。
对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。
二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》解读
《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》解读早期筛查为诊疗明确“导航”UACR在CKD筛查中地位凸显新版指南强调，无论有无危险因素都要进行C K D筛查。
成人每年体检时建议检测1次尿白蛋白/肌酐比值（U AC R）和血清肌酐。
C K D高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65岁）、肥胖，以及罹患可能继发C K D的疾病（如系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎）、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等，更应定期检查，每半年开展1次CK D防治知识宣教，每年至少进行1次U AC R 和血清肌酐的检测。
可见U A C R对C K D的筛查起着至关重要的作用。
有研究显示，与估算肾小球滤过率（e G F R）下降相比，U A C R通常是糖尿病肾病的早期标志物，且在U A CR＞3 m g/m m o l时，就已出现一定比例的肾单位损伤，在e G F R降至60 m l/（m in·1.73m2）前则已出现大量肾单位损伤。
另外，U A C R还可早期反应2型糖尿病患者的肾脏结构病变。
因此，U AC R的检测有助于推动C KD 临床诊断及规范管理的关口前移，可将其作为糖尿病肾病以及C K D合并2型糖尿病患者的重要管理目标。
对于预测C K D进展风险，新版指南指出，现有模型对非糖尿病患者纳入包括年龄、性别、种族、低e G F R水平、心血管疾病史、吸烟史、高血压、体重指数（B MI）和U AC R水平等参数预测5年CK D发生的风险，对糖尿病患者，还包括糖尿病药物、糖化血红蛋白水平和两者之间的相互关系预测5年CK D发生的风险。
有研究显示，U AC R变化可有效预测C K D进展及死亡（U A C R增加30%以上与晚期CK D即e G FR＜30m l/（m in·1.73m2）且持续时间≥90天、肾衰竭风险增加及全因死亡密切相关），可见U A CR对CK D的进展评估同样功不可没。
慢性肾脏病(CKD)ppt课件
血压、尿蛋白、血肌酐、胱抑素C、血脂、血糖、B超 等。
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20
高危人群的注意事项
除了对2型糖尿病患者控制血糖达标及 高血压患者控制血压外：
✓ 应用ACEI或ARB降低蛋白尿 ✓ 坚持低盐、清淡饮食。 ✓ 平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担。 ✓ 适当多饮水，不憋尿。 ✓ 坚持体育锻炼，控制体重。 ✓ 戒烟，避免酗酒。
尿急（一旦有尿意需即刻排 尿）、尿痛、尿潴留、尿失 禁等。
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16
那些信号提示肾脏疾病?
6、血尿
➢ 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤、尿路 感染等疾病。
➢ 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴 别。
7、蛋白尿（尿中泡沫增多）
➢ 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应查尿常 规、24h尿蛋白定量、血清蛋白测定等。
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32
血液透析原理
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33
腹膜透析原理
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34
肾移植
将健康者的肾脏移植 给有肾脏病变并丧失肾脏功 能的患者。人体有左右两个 肾脏，通常一个肾脏可以支 持正常的代谢需求，当双侧 肾脏功能均丧失时，肾移植 是最理想的治疗方法，故凡 是慢性肾功能不全发展至终 末期，均可用肾移植治疗。
②极低蛋白饮食：DPI0.3-0.4g/（kg.d）加必须氨基 酸混合物；
③加不含氮的必需氨基酸类似物； ④以上三种方式的LPD治疗均应保证充足的热量摄入，
及每日热量社热35kcal/(kg.d)(60岁以下)或3035kcal/(kg.d)（60岁以上）。
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28
控制血压
➢肾功能正常、无蛋白尿的CKD人群 • Bp<140/90mmHg
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病理异常、蛋白尿、肌酐升高：CKD
某女，26岁，PRO3+, CRE 132umol/L. 诊断：FSGS伴多数肾小球硬化
白蛋白尿是肾脏损伤的标志之一
目前临床专业术语的焦点正由蛋白尿转至白蛋白尿，其 原因是： 1.大多数肾脏疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新 近对尿蛋白的检测建议均强调白蛋白尿的定量，而非总 蛋白 2.世界各地的最新流行病学数据显示尿白蛋白含量与肾脏 病预后和CVD风险存在很强的等级相关 3最新指南推荐按白蛋白尿水平对肾脏疾病分级，白蛋白 尿是CKD的常见表现
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
血肌酐正常值标准为：44-133umol/L, 当血肌酐超过133umol/L时意味着 肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭，晚期为尿毒症。
肾功能评估方法1-血肌酐
• 一般把尿素氮、肌酐作为常 规肾功能的检测项目。 • 但因肾脏有强大的储备能力 和代偿能力，在肾小球受损 早期或轻度受损时，血中尿 素氮、肌酐仍可维持在正常 水平。 • 只有在严重肾小球损害，一 般肾小球滤过率降低50%以 下时，血尿素氮、肌酐浓度 才明显升高。
慢性肾脏病的诊断及综合防治
我国慢性肾脏病患病人数高达1.2亿
• 全球成人CKD患病率10-13％! 4－6亿人患有CKD!
• 国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个
星期四为“世界肾脏病日”
中国CKD患病率的横断面调查
我国CKD患病率为10.8% ， 据此估计中国成人中 有1.20亿为慢性肾脏病患者
eGFR 所有原因导致死亡 所有心血管疾病
校正HR(95%CI) ≥60 ml/min/1.73 m2 45–59 ml/min/1.73 m2 30–44 ml/min/1.73 m2 15–29 ml/min/1.73 m2 1.00 1.2 (1.1–1.2) 1.8 (1.7–1.9) 3.2 (3.1–3.4) 1.00 1.4 (1.4–1.5) 2.0 (1.9–2.1) 2.8 (2.6–2.9)
>500 >30 >300 >50 >500 >+
蛋白肌酐比
PCR
mg/mmol mg/g
蛋白试纸
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
蛋白尿与CKD预后密切相关
HUNT2研究：65589例成人受试者，随访10.3年
校正终末期肾病HR***
Байду номын сангаас
正常
微量蛋白尿
大量蛋白尿
Dalrymple LS,et al.J Gen Intern Med.2011Apr;26(4):379-85.
我国CKD患者全因死亡风险高
全因死亡发生风险(风险比)
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
• 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准
- 方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法
• 同位素标记物清除率是目前临床测定GFR的金标准
- 其放射性限制了孕妇等的使用
- 价格昂贵，不易推广
• 血清肌酐是内源性的滤过标志物 • K/DOQI推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR • GFR是评价肾功能的最佳指标
普及肾功能的评估！ eGRF是评价肾功能更敏感的指标
回顾性分析，入选接受过介入治疗的ACS患者(N=3,589)，应用 MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)
肾功能不全 4.01％
肾功能不全 4.01％
62.6％
(通过eGRF)
(通过血清肌酐)
4.01%
62.6％
62.6%
霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629
CKD早期主要表现:蛋白尿
2012年北京大学第一医院张路霞等在lancet发表首个中国CKD横断面结果：我国 CKD患病率为10.8%，预计有1.195亿患者；受访者中白蛋白尿的发生率为9.4%，是 CKD的主要临床表现。
Lancet 2012; 379: 815–822
KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级
2012KDIGO指南推荐: GFR是评价肾功能的最佳指标
单纯血肌酐不足以评价肾功能。
GFR是已经被广泛接受的评价肾功能的最佳指标*
在慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行
注：NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：单纯的血清肌酐不足以评价肾功能2
1.KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
肾功能评估方法2-胱抑素C
• 1983年Anastasi等首次在鸡蛋清中分离纯化得到高纯度的半胱氨酸蛋白 酶抑制剂（胱抑素C）。 • 是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基 酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。 • 循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率 变化的内源性标志物, 并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分 解，不返回血液。 • 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄
中华医学会肾脏病学分会(CSN)
CKD的病因
中 国
西方国家
糖尿病肾病50.1% 高血压肾病27% 原发性和继发性肾炎13% 多囊肾 其他
肾小球肾炎 ~55% 糖尿病肾病 ~18% 高血压肾病 ~15% 梗阻性肾病~9% 缺血性肾病~9% 中药性肾损害 ~ 5% 乙肝相关性肾炎~2.5% 高尿酸血症肾病 多囊肾 其他
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
CKD分期(美国）
发生率
0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％ 肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期
2期
30～59
60～89
1期 ≥90
通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本4 7 2 0 4 例，进行横断面研究。 eGFR＜60 ml/ （min· 1.73m2）和（或）白蛋白尿即定义为慢性肾脏病
Zhang LX,et al. Lancet 2012; 379: 815–822
CKD: GFR＜60 or 肾损伤(PU) 2002年美国肾脏病基金会
那些中药具有肾毒性?
中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜
铃、寻骨风、泽泻、细辛等。
含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消
毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。
慢性肾脏病进展的机制
• • 肾小球硬化 肾小管间质纤维化（TIF）
•
肾血管硬化
影响CKD进展的因素
慢性肾脏病（CKD）的定义
CKD是指持续超过3个月，具有影响健康 〝〞 意义的肾脏结构或功能异常。
慢性肾脏病（CKD）的诊断
下列任何一项指标持续超过3个月 1.肾损伤（指肾脏结构或功能的异常）的指标（一项或多 项）： 白蛋白尿（AER≥30mg/24h） 尿白蛋白/肌酐（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol） 尿沉渣异常 肾小管功能障碍导致的电解质异常及其他异常 组织病理学异常 影像学检查提示的肾脏结构异常 肾移植的经历 2. 肾小球滤过率降低：GFR<60mL/min/1.73m2
评估肾功能方法1-血肌酐
• 血肌酐，是人体肌肉代谢的产物。 • 血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。
• 是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产
生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。 • 临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。
• 血肌酐正常值？血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说
常用指标
白蛋白排泄率
蛋白排泄率 白蛋白肌酐比
缩写
AER
PER ACR
单位
mg/24h
mg/24h mg/mmol mg/g
分级
正常或轻度升高
<30
<150 <3 <30 <15 <150 -
中度升高*
30~300
150~500 3~30 30~300 15~50 150~500 +
重度升高**
>300
、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
ACR，mg/g ***危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.
蛋白尿与CVD预后密切相关
CKD高危人群队列meta分析：纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*
蛋白尿水平还作为非透 析患者降压个体化达标 的重要参考依据 ≤140/90 mmHg