公共场所卫生许可(新证)示范文本

公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位：××饭店有限责任公司

联系人周××联系电话133 (7536)

公共场所

卫生行政许可申请表

申请单位××饭店有限责任公司

（注：“申请单位”应填全称，与营业执照一致）

河南省卫生厅制

填表说明

一、本表用于申请公共场所卫生许可证；

二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；

三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场

所范围的规定；

四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用

A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;

五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排

列，装订成册；

六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相

关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；

法定代表人或者业主资格证明

县卫生局：

____________ 同志现任我单位 _______________ 职务，为法定代表人或业主，特此证明。

（单位印章）

年月日

法定代表人或业主联系电话：

法定代表人或业主身份证复印件：

（身份证复印件（正、反面）粘贴处）

周围环境平面图

公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图

备用品

库房

公共卫生间

某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图

餐厅中央空调平面布局图

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XXX卫生设施和消毒、检验设备清单

XXX从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明一览表

注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。

XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）

×××××

10

卫生管理员聘书样式

兹聘请XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理

员一职。

自年月日起生效。

此聘

总经理：（公司盖章）

年月日

卫生管理制度目录

（此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定，需要提交制度

文本）

1. 公共场所卫生许可证管理制度

2. 公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度

3. 公共场所卫生档案管理制度

4. 公共场所卫生检查与检测制度

5. 公共场所健康危害事故与传染病报告制度

6. 公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案

7. 公共场所禁止吸烟管理制度

8. 公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度

9. 公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度

10. 公共用品用具的购买、索证、验收和储存制度

上述制度为共性部分

11. 公共场所集中空调通风系统卫生管理制度

12. 二次供水设施卫生管理制度

13. 洗衣房卫生管理制度。

14. 客房清扫制度

15. 游泳池水质循环净化消毒制度

16. 游泳池水质自检制度

17. 浸脚消毒池管理制度

18. 沐浴场所禁浴制度

上述制度各申请单位根据实际情况参照制定

另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照《住宿业卫生规范》、《沐浴场所卫生规范》、《美容美发场所卫生规范》和《游泳场所卫生规范》。

授权委托书

兹委托代理人在XXX行政服务中心卫生局窗口办理公共场所卫生许可证× ×事宜。授权范围：□ 1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4、签收 ____________ 许可证（含文书）的权利。

□5、其他权利 ____________________________________ 。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

代理人姓名：

联系电话（传真）：手机：

代理人身份证复印件：

（正、反面复印、粘贴）

委托单位（签章）：

委托人（签名）：

被委托人（签名）：