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射血分数保留心力衰竭防治策略
余杭区第一人民医院 冯天元
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
1、采用心衰新的分类及诊断标准
根据左室射血分数（LVEF）
– LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%） – LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%） – LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%
• 对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐 以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死 亡率 [I类推荐，B-R类证据]
2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南
对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的 HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险 (I类推荐，B类证据)
• 对LBBB，QRS波时限推荐为≥130ms • 推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者 • 增加了关于希氏束起搏。
• 5、加强心衰的综合管理，建立长期随访制度。
• 心衰是一种慢性病，对患者长期随访管理非常重要。
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
心力衰竭
由于各种心脏结构 或功能原因导致心室充 盈或射血分数受累为主 的一组复杂临床综合征， 出现典型的症状和体征
Ⅰ级
Ⅱ级
无症状 活动不受限
日常活动 轻微受限
5年内死亡率 3％-25%
Ⅲ级
轻微日常活动即 出现明显症状
10％-45％
Ⅳ级
休息时即 出现心衰症状
40％-50％
来自百度文库
2、强调心衰要早筛早诊，加强预防
HF-pEF定义
根据左室射血分数（LVEF）
– LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%） – LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%） – LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%
心力衰竭
• 左心室舒张期充盈受损 • 心搏量减少
• 左心室舒张末期压增高
由于各种心脏结构或
功能原因导致心室充盈
再住院死亡率 1年22%~29% 5年达65%。
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
2018年中国心力衰竭指南诊断流程
HFpEF缺乏经过验证的金标准，临床诊断需得到静息或运动时心脏功能客观测量的支持
• 5、流行病学符合本病特征：
– 多为老年患者、女性，高血压或长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等 – 除外心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等发病者。
• 可疑时应进行负荷试验或测量左室充盈压是否升高。
2018年中国心力衰竭指南分类及诊断标准
E/e’舒张早期二 尖瓣血流速度与 舒张早期二尖瓣 环运动速度
• 2、应用利尿剂
– 消除液体潴留和水肿、缓解肺淤血，改善心功能。
• 3、控制和治疗其他基础疾病和合并症：
– 伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB 、β受体阻滞剂等
1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128
• 4、心脏再同步化治疗（CRT）
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素
(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)
还未能找到真正降低这些HFprEF 患者死亡率和再住院率的方法，
适用于所有HFrEF患者的经典治疗 方案并不适用于HFpEF患者
及时处理HFpEF患者的合并症，对 患者的治疗及预后均有重要意义
一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素
(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)
• 1、积极控制血压
– 目标值＜130/80 mmHg – 优选ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂，或联合应用。
临床评估
• 1.评估引起HFpEF的心脏病因
–评估病因包括高血压、房颤、冠状动脉疾病、变时功能不全、肺动脉高压、 瓣膜疾病等
–伴有高血压的心衰患者在接受抗高血压治疗后，可改善部分舒张功能。
• 2.评估引起HFpEF加重的心外病因
–阻塞性睡眠呼吸障碍、慢性肾病、糖尿病、肥胖、贫血、慢性阻塞性肺病等 –合并非心源性合并症越多的心衰患者，其全因住院率越高。
或射血分数受累为主的
一组复杂临床综合征，
出现典型的症状和体征
• 心肌重构和功能障碍 • 心肌僵硬和心肌肥厚
• 炎性反应、心室心房间藕联不 协调、内皮功能障碍、心率变 时性异常，心肌和骨骼肌能量 异常、代谢异常、灌注异常， 肺动脉高压、肾功能不全等
射血分数保留心力衰竭的预后
再住院率高,1/3的 患者一年内再住院。
• 1、有典型有心力衰竭的症状和（或）体征 • 2、射血分数≥50%，且左室不大 • 3、BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml； • 4、至少符合以下一条附加标准：
– a、有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大） – b、舒张功能不全；排除瓣膜病和其他心肌病等。
3、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为HF-rEFⅠ类推荐
2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南
• 对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I级推荐，A类证据]、ARB [I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞 剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率
余杭区第一人民医院 冯天元
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
1、采用心衰新的分类及诊断标准
根据左室射血分数（LVEF）
– LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%） – LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%） – LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%
• 对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐 以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死 亡率 [I类推荐，B-R类证据]
2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南
对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的 HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险 (I类推荐，B类证据)
• 对LBBB，QRS波时限推荐为≥130ms • 推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者 • 增加了关于希氏束起搏。
• 5、加强心衰的综合管理，建立长期随访制度。
• 心衰是一种慢性病，对患者长期随访管理非常重要。
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
心力衰竭
由于各种心脏结构 或功能原因导致心室充 盈或射血分数受累为主 的一组复杂临床综合征， 出现典型的症状和体征
Ⅰ级
Ⅱ级
无症状 活动不受限
日常活动 轻微受限
5年内死亡率 3％-25%
Ⅲ级
轻微日常活动即 出现明显症状
10％-45％
Ⅳ级
休息时即 出现心衰症状
40％-50％
来自百度文库
2、强调心衰要早筛早诊，加强预防
HF-pEF定义
根据左室射血分数（LVEF）
– LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%） – LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%） – LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%
心力衰竭
• 左心室舒张期充盈受损 • 心搏量减少
• 左心室舒张末期压增高
由于各种心脏结构或
功能原因导致心室充盈
再住院死亡率 1年22%~29% 5年达65%。
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
2018年中国心力衰竭指南诊断流程
HFpEF缺乏经过验证的金标准，临床诊断需得到静息或运动时心脏功能客观测量的支持
• 5、流行病学符合本病特征：
– 多为老年患者、女性，高血压或长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等 – 除外心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等发病者。
• 可疑时应进行负荷试验或测量左室充盈压是否升高。
2018年中国心力衰竭指南分类及诊断标准
E/e’舒张早期二 尖瓣血流速度与 舒张早期二尖瓣 环运动速度
• 2、应用利尿剂
– 消除液体潴留和水肿、缓解肺淤血，改善心功能。
• 3、控制和治疗其他基础疾病和合并症：
– 伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB 、β受体阻滞剂等
1. Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128
• 4、心脏再同步化治疗（CRT）
• 2018年中国心力衰竭指南主要更新 • 射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查 • 射血分数保留心力衰竭诊断与评估 • 射血分数保留心力衰竭治疗策略
一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素
(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)
还未能找到真正降低这些HFprEF 患者死亡率和再住院率的方法，
适用于所有HFrEF患者的经典治疗 方案并不适用于HFpEF患者
及时处理HFpEF患者的合并症，对 患者的治疗及预后均有重要意义
一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素
(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)
• 1、积极控制血压
– 目标值＜130/80 mmHg – 优选ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂，或联合应用。
临床评估
• 1.评估引起HFpEF的心脏病因
–评估病因包括高血压、房颤、冠状动脉疾病、变时功能不全、肺动脉高压、 瓣膜疾病等
–伴有高血压的心衰患者在接受抗高血压治疗后，可改善部分舒张功能。
• 2.评估引起HFpEF加重的心外病因
–阻塞性睡眠呼吸障碍、慢性肾病、糖尿病、肥胖、贫血、慢性阻塞性肺病等 –合并非心源性合并症越多的心衰患者，其全因住院率越高。
或射血分数受累为主的
一组复杂临床综合征，
出现典型的症状和体征
• 心肌重构和功能障碍 • 心肌僵硬和心肌肥厚
• 炎性反应、心室心房间藕联不 协调、内皮功能障碍、心率变 时性异常，心肌和骨骼肌能量 异常、代谢异常、灌注异常， 肺动脉高压、肾功能不全等
射血分数保留心力衰竭的预后
再住院率高,1/3的 患者一年内再住院。
• 1、有典型有心力衰竭的症状和（或）体征 • 2、射血分数≥50%，且左室不大 • 3、BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml； • 4、至少符合以下一条附加标准：
– a、有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大） – b、舒张功能不全；排除瓣膜病和其他心肌病等。
3、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为HF-rEFⅠ类推荐
2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南
• 对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I级推荐，A类证据]、ARB [I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞 剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率