车间人员健康体检一览表
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
关于做好一线职工健康体检安排的通知
关于做好在职职工健康体检工作安排的通知各车间、科室：按照路局《关于对全局在职职工进行健康体检的通知》文件规定，路局决定于4 月20 日至7 月31 日对全局在职职工进行健康体检。
经过报社保处，确定了各车间及医疗机构的体检人员。
为了确保体检工作的顺利进行，加强体检过程的组织和管理，现对有关事项具体安排如下：一、段成立体检组织领导小组：（一）组长：工会主席后勤副段长副组长: 劳人科长（二）体检小组成员及各医疗机构负责人：劳人科张展琦医保员055-26284临潼铁路疗养院阮晓莹办公室主任 055-96610 西安铁路工程医院杨宏斌车间书记 055-87714西安市第九医院李西健办公室 055-26784西安市铁路医院王金良车间书记 055-26674安康市人民医院姚陵江办公室副主任0548-28054 宝鸡市第二人民医院马林科办公室副主任 017-30524西安市阎良铁路医院董德车间书记 0543-6564汉中铁路医院韩贵文工区负责人0540-59014韩城市人民医院张国旗车间书记 0543-38114西安铁路疾病预防控制所郭建营车间主任 055-43664（三）各车间部门第一负责人：车间支部书记、科室负责人。
办公室设在劳人科，劳人科医保专职、具体负责健康体检的组织、协调、监督、考核等各项工作；联系电话：055-26284。
二、体检组织领导小组的职责范围1、体检组织领导小组组长、副组长按照体检要求合理确定安排好本单位体检医疗机构，组织协调各部门及医疗机构做好此项工作，以及对工作人员的监督、考核等。
2、体检组织领导小组各成员的职责：劳人科医保员：在体检组织领导小组组长、副组长的领导下，按照路局社保处文件规定节点及时上报有关资料，体检结束后收集上报本单位在各体检医疗机构的签字单。
各体检医疗机构负责人：积极主动联系好所属车间的体检时间安排、协调，及时将安排时间向劳人科反馈。
体检期间将各车间的进度及时向体检组织领导小组上报。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
工厂车间员工健康管理制度
一、目的为确保车间员工身体健康，预防疾病传播，提高工作效率，保证生产安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本工厂所有车间员工。
三、内容1. 健康检查（1）新员工入职前，必须进行健康体检，体检合格后方可上岗。
（2）车间员工每年进行一次健康体检，体检内容包括但不限于：血常规、肝功能、心电图、胸部X光等。
（3）对于患有传染病、职业病等有碍生产安全的员工，应立即隔离治疗，并按相关规定处理。
2. 个人卫生（1）车间员工应保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、剪指甲、洗澡、换衣。
（2）进入车间前，必须穿戴整齐的工作服、工作帽、工作鞋，保持个人卫生。
（3）车间内严禁饮食、吸烟、随地吐痰等不文明行为。
3. 疾病预防与控制（1）车间内定期进行消毒，保持环境清洁卫生。
（2）对于疑似传染病患者，应立即隔离治疗，并及时报告相关部门。
（3）车间员工发现自身或同事出现不适症状时，应及时向主管报告，并配合公司做好相关预防措施。
4. 健康教育与培训（1）定期对车间员工进行健康知识培训，提高员工健康意识。
（2）开展健康讲座、健康知识竞赛等活动，丰富员工健康知识。
（3）加强对车间员工的心理健康关注，定期进行心理辅导。
5. 健康档案管理（1）建立车间员工健康档案，详细记录员工健康信息。
（2）定期更新健康档案，确保信息准确无误。
（3）对员工健康档案进行保密，未经允许不得泄露。
四、奖惩措施1. 对于遵守本制度，积极参加健康检查、健康教育培训的员工，给予一定的奖励。
2. 对于违反本制度，造成不良后果的员工，给予相应的处罚。
3. 对于在工作中表现突出的员工，优先考虑晋升、加薪等激励措施。
五、附则1. 本制度由工厂人力资源部负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况进行修改和补充。
职业健康检查表
序号危害因素目标疾病铅及其无机化合物A)血铅400μg/L~600μg/L或尿铅70μg/L~120μg/L，每3个月复查血铅或尿铅1 次；b)血铅<400μg/L或尿铅<70μg/L，1次/年2四乙基铅职业性急性四乙基铅中毒1次/3年3汞及其无机化合物职业性慢性汞中毒a)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年4锰及其无机化合物职业性慢性锰中毒1次/年5铍及其无机化合物职业性慢性铍病、职业性铍接触性皮炎、铍溃疡1次/年6镉及其无机化合物职业性急性镉中毒，金属烟热1次/年7铬及其无机化合物职业性铬鼻病、职业性铬溃疡、职业性铬所致皮炎、职业性铬酸盐制造业工人肺癌1次/年8氧化锌未控制的甲状腺功能亢进症1次/3年9砷职业性慢性砷中毒职业性砷所致肺癌、 皮肤癌A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年10 砷化氢 (砷化三氢 )慢性肾脏疾病；血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶气管症1次/3年11磷及其无机化合物职业性慢性磷中毒肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年12磷化氢职业性急性磷化氢中毒1次/3年13钡化合物 (氯化钡、 硝酸钡、 醋酸钡）职业性急性钡中毒1次/3年14钒及其无机化合物职业性急性钒中毒1次/3年15三烷基锡 职业性急性三烷基锡中毒1次/3年16铊及其无机化合物职业性慢性铊中毒1次/年17羰基镍职业禁忌证（推荐性检查）1次/3年18氟及其无机化合物工业性氟病1次/年19苯 ( 接触工业甲苯、 二甲苯参照执行）职业性慢性苯中毒、职业性苯所致白血病1次/年20二硫化碳职业性慢性二硫化碳中毒1次/年21四氯化碳职业性中毒性肝病肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/3年22甲醇视网膜及视神经病，中枢神经系统器质性疾病1次/3年23汽油职业性溶剂汽油中毒（慢性）、 汽油致职业性皮肤病1次/年24溴甲烷职业性急性溴甲烷中毒1次/3年职业性慢性铅中毒在岗期间职业健康检查周期接触有害化学因素作业人员职业健康监护1251,2- 二氯乙烷职业性急性1,2- 二氯乙烷中毒1次/3年26正己烷职业性慢性正己烷中毒1次/年27苯的氨基与硝基化合物职业禁忌证（慢性肝病）1次/3年28三硝基甲苯职业性慢性三硝基甲苯中毒、 职业性三硝基甲苯致白内障肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年29联苯胺联苯胺所致膀胱癌、职业性接触性皮炎1次/年30氯气职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年31二氧化硫职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年32氮氧化物职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年33氨职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年34光气职业性急性光气中毒，职业性化学性眼灼伤1次/3年35甲醛甲醛所致职业性哮喘，职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年36一甲胺职业急性一甲胺中毒，职业性化学性眼灼伤，职业性化学性皮肤灼1次/3年37一氧化碳职业性急性一氧化碳中毒1次/3年38硫化氢职业性急性硫化氢中毒1次/3年39氯乙烯职业性慢性氯乙烯中毒、氯乙烯所致肝血管肉瘤A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年40三氯乙烯职业性急性三氯乙烯中毒，职业性三氯乙烯药疹样皮炎上岗前3个月，每周皮肤科常规检查1次，健康检查1次/3年41氯丙烯职业性慢性氯丙烯中毒1次/年42氯丁二烯职业性慢性氯丁二烯中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/年43有机氟职业性急性有机氟中毒1次/3年二异氰酸甲苯酯a.初次接触致喘物的前两年， 每半年体检 1 次， 2 年后改为每年1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每 3 个月体检 1 次， 连续观察 1年， 1 年后改为每年 1 次45二甲基甲酰胺职业性急性二甲基甲酰胺中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/3年46氰及腈类化合物职业性急性氰化物中毒，职业性急性腈类化合物中毒1次/3年47酚（酚类化合物如甲酚、 邻苯二酚、 间苯二酚、 对苯二酚等参照执职业性急性酚中毒；职业性酚皮肤灼伤1次/3年48五氯酚职业性急性五氯酚中毒1次/3年49氯甲醚 [ 双( 氯甲基）醚参照执行职业性氯甲醚所致肺癌1次/年职业性哮喘4450丙烯酰胺职业性慢性丙烯酰胺中毒A)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年51偏二甲基肼职业禁忌证（中枢神经系统器质性疾病）1次/3年52硫酸二甲酯职业性急性硫酸二甲酯中毒，职业性化学性皮肤灼伤，职业性化学性1次/3年53有机磷杀虫剂职业性急性有机磷杀虫剂中毒1次/3年54氨基甲酸酯类杀虫剂职业禁忌证（严重的皮肤疾病，全血胆碱酯酶活性明显低于正常者）1次/3年55拟除虫菊酯类职业禁忌证（严重的皮肤疾病）1次/3年56酸雾或酸酐职业性牙酸蚀病 ，职业性接触性皮炎，职业性哮喘1次/2年致喘物a.初次接触致喘物的前两年，每半年体检1次，2年后改为每年 1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每3个月体检1次，连续观察1年，1年后改为每年 1 次58焦炉逸散物职业性焦炉逸散物所致肺癌；焦炉逸散物所致职业性皮肤病1次/年序号危害因素a.生产性粉尘作业分级Ⅰ级， 2年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，1年 1 次b.X 射线胸片表现为观察对象者为每年1次，连续观察5年，若5年内不能确诊为尘肺患者，按a 执行c.矽肺患者原则每年检查1次。
某电解铝厂职工健康检查结果分析
某电解铝厂职工健康检查结果分析了解2008年至2010年连续3年某解电解铝企业接触职业病危害作业人员的健康状况，确定职业病危害因素的关键控制点和重点监护人群，为制订相关职业危害因素的职业健康监护方案提供科学依据。
方法2008年至2010年连续3年对某电解铝厂接触职业病危害作业人员开展职业健康检查。
结果接触粉尘作业859人中发现1人为疑似尘肺病，职业禁忌症1人；接触噪声作业1176人中发现16例为疑似职业性噪声聋，职业禁忌症45人；接触氟化物作业962人中未发现职业健康损害和职业禁忌症；接触高温作业41人中发现职业禁忌症1人，接触锰烟55人、沥青烟作业19人体检结果均未见异常。
结论该电解铝厂职业病危害因素关键控制点是成形车间、电解车间、煅烧车间、铸造车间、组装车间、工艺车队、综合车间等，粉尘、噪声作业人员是该企业职业健康重点监护人群。
[关键词] 职业健康检查；电解铝；粉尘作业；噪声作业；职业病近年来，我国新发职业病患者逐年增加，年均新发病例高达1.5万人，职业病已成为一个重大的公共卫生和社会问题，严重威胁着我国劳动力资源的可持续发展。
根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护技术规范》[1](GBZ188—2007)等法律法规，我们对某电解铝厂开展了职业健康体检。
现将2008年至2010年职业健康体检结果汇总分析，以找出主要的职业危害因素和工人健康问题，为更好地开展企业的职业病防治以及健康促进提供参考。
1对象与方法1.1对象某电解铝厂2008年至2010年在岗职工职业健康体检人数（表1）。
接触职业病危害因素主要在成形车间（接触粉尘、噪声、沥青烟）、电解车间（接触粉尘、氟化物）、煅烧车间（接触粉尘、噪声）、铸造车间（接触粉尘、噪声氟化物）、组装车间（接触粉尘、锰烟）、工艺车队（接触粉尘、噪声、氟化物）、综合车间(接触粉尘、噪声、氟化物)等。
2008年至2010年在岗职工体检人员职业病危害因素构成情况见表2。
职业健康检查信息表填写模板
南海狮山华立医院 体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位，并由单位将体检结果转交本人。
用人单位签章
签名： 年月 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
年月 日
年度员工身体健康检查指南
年度员工身体健康检查指南为了保障员工的健康，提高工作效率，公司每年为员工提供一次免费的健康体检。
以下是本次体检的指南，请各位员工仔细阅读并按要求参加体检。
一、体检时间体检时间定于每年的x月x日，持续一天。
二、体检地点本次体检地点为xx医院，地址为xx市xx区xx路xx号。
三、体检项目体检项目包括以下几项：1. 一般检查：身高、体重、血压、心率等。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等。
3. 尿液检查：尿常规。
4. 影像学检查：胸部X光、腹部B超。
5. 妇科检查：女性员工（可选）。
6. 肿瘤筛查：女性员工（可选）。
四、参加体检流程1. 员工在规定时间内到达体检地点。
2. 到登记处领取体检表，填写个人信息。
3. 根据体检表上的项目，依次进行各项检查。
4. 检查完毕后，将体检表交回登记处。
5. 等待医院出具体检报告。
6. 体检报告将由人力资源部统一领取，并分发给每位员工。
五、注意事项1. 请务必在规定时间内参加体检，逾期不再补检。
2. 体检当天请穿着轻便舒适的衣物，以便进行检查。
3. 体检前晚餐不宜过于油腻，避免饮酒，保证充足的睡眠。
4. 体检当天需空腹，进行抽血和B超检查。
5. 如患有高血压、糖尿病等疾病，请提前告知医生，并携带相关药物。
6. 女性员工在月经期间，可选择不进行妇科检查。
7. 如有其他特殊状况，请提前向人力资源部说明。
六、体检结果处理1. 员工收到体检报告后，如有异常，请及时就医。
2. 员工需将体检报告交给人力资源部备案。
3. 人力资源部将根据体检结果，对员工进行健康评估，并提出改善建议。
七、体检福利1. 年度体检是一项福利，公司承担全部费用。
2. 员工在规定时间内参加体检，可获得一天的带薪休假。
请各位员工认真对待本次体检，关爱自己的健康，为公司的发展贡献力量。
如有疑问，请随时向人力资源部咨询。
祝大家身体健康，工作顺利！人力资源部日期：xxxx年xx月xx日。
某熔模铸造企业职业病危害因素调查及检测结果分析_祁成
清砂、 落件主要为手工操作 作业人员定期巡视， 进出料时开 炉接触 高 温。 车 间 设 有 独 立 空 调休息室， 并供应降温饮料 车间设置隔音休息室
热处理
高温、 噪声
热处理设备自动运行， 炉壁设保温隔热层
校正
粉尘、 噪声
未采取防护措施
2. 2 2. 2. 1
作业场所职业病危害因素检测情况 粉尘分散度和游离二氧化硅含量检测结果 对制壳、 清砂落件、 清理等岗位粉尘分散度和游离
型壳焙烧、 金属 熔炼、 浇注 清砂、 落件、 清理打磨、 抛丸
高温、 石蜡烟、 粉尘
粉尘、 噪声
砂轮机 带 除 尘 配备有工作服、 劳保鞋、 防护 车间设墙壁风扇向外排风， 罩， 抛丸机为密闭运行 眼镜、 防尘口罩、 耳塞等 劳保鞋、 配备有隔热工作服、 手套、 耳塞等 劳保鞋、 防护 配备有工作服、 防尘口罩、 耳塞等 眼镜、
Байду номын сангаас
2. 3
健康检查结果 各主要工种职业健康检查情况如表 5 所示。
二氧化硅含量检测结果表明， 各岗位粉尘中， 粒径 ＜ 5μm 的尘粒占总粉尘的比例均超过 60% ， 说明粉尘中 呼吸性粉尘所占比例较高； 粉尘游离二氧化硅含量范 说明粉尘性质主要为矽尘。 围为 38. 1% － 74. 5% ， 2. 2. 2 职业病危害因素检测结果
各种职业病危害因素检测结果如表 4 所示。
祁
1 2 成， 吴家兵 ， 吴 1 1 1 1 琨， 赵同强 ， 姚惠琳 ， 曾玉宇
（ 1． 十堰市东风职业病防治所， 十堰 442001 ） （ 2． 华中科技大学同济医学院公共卫生学院， 武汉 430030 ） 摘 要： 通过开展现场卫生学调查 、 职业病危害因素检测和职业健康体检的方法， 对熔模铸造企业
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
职业健康检查个人基本信息表
职业健康检Байду номын сангаас个人基本信息表
(温馨提示：请受检人体检前填写本表，于体检结束时交回我院存档。)
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
工作单位（盖章）
车间
接害 工龄*
体检类别
□上岗前 □在岗期间 □离岗时 □应急 □离岗后（请在相应类别的“□”打“√”）
接触危害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”）
物理因素：□噪声、□高气压、□高温、□低温等。
特种作业：□电工、□视屏、□高处、□压力容器、□职业机动车驾驶、□刮研。
其他因素：
职业
病危
害因
素接
触史
起止日期
用人单位
车间
工种
有害因素
防护措施
年 月至 年 月
年 月至 年 月
年 月至 年 月
既往
病史
不适症状
声明：
本人已核实以上资料，所填写情况属实，若本人提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的，其后果由本人自行负责。已了解本次体检项目，同意进行体检,并通过以下方式获取本人体检结果（选择其中之一）：①由用人单位转交 ②□本人领取。
化学因素：苯、□甲苯、□二甲苯、□汽油、□正己烷、铬、□氧化锌、□锰、□二甲基甲酰胺、□四氯化碳、□1,2-二氯乙烷、□酮类、□酯类等、□一氧化碳、□强酸、□强碱、□氰及腈类化合物、□氯气、□氯乙烯、□氨气、□农药类、□甲醛、□酸雾或酸酐、□致喘物等。
粉尘：□矽尘、□煤尘、□石棉尘、□其它无机粉尘、□棉尘、□有机粉尘。
签名： 年 月 日
备注：本表由体检者填写和确认，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由XXXXX人民医院存档。*此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。