病理科医疗质量检查标准

病理科医疗质量检查标准
项 目
检查要素
检 查 内 容
标分
扣 分 方 法
得分
科室管理80
1、科室管理
有科室有质量管理小组，有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
40
有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求
20
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
①遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作
20
查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分 。
②标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁
20
达不到要求扣1分
（3）冰冻切片与石蜡切片优良率高
诊断符合率≥95%，冰冻、石蜡切片优良率≥85％
20
抽查10例冰冻切片及常规切片，每下降1%扣1分。
2、医疗设备维护、保养较好，无尘土
3、有害气体排放符合规定
4、标本无遗失
80
查差错登记本及有关部门记录，出现一次差错扣10分，投诉一次扣5分，标本遗失一次扣10分
质量与效率
120
9、质量指标
蜡块切片甲片率＞85％
冰冻切片质量分析记录
标本签收制度、记录
冰冻石蜡符合率＞95％；
60
检查各项相关文字资料，单项不符合检查标准，单项不得分
10、 效率指标
常规活检报告5个工作日出报告，疑难病例等讨论后发报告。从标本送到起计，免疫组化结果≤7个工作日。术中冰冻病理自收检到出具结果时间≤30分钟
40
一例不符合要求扣10分
11、满意指标
临床评价＞90％
20
低于标准1个百分点减10分
60
1、查登记本、记录资料。验收、登记不完整、归档不齐全、无签收扣1分 。
2、查记录本。检查记录不完整扣1分，无记录扣1分；无总结分析记录及整改措施扣1分。
7、诊断质量
（1）病理报告
（2）对照符合率
（3）报告时间
1、病理报告诊断正确，书写规范
2、常规报告诊断准确率≥99%
3、冰冻切片质量符合要求，30分钟内口头报告 Nhomakorabea并发书面报告
30
1例不符合规定5分
②一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册
30
1例不符合规定扣1分
③蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度
20
标本保存无序扣1-2分
（2）标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料，工作人员熟知相关知识
20
查业务学习记录，并考核工作人员1-2人（三基、制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。
工作质量400
4、标本管理
（1）建立并执行标本查对制度，病理切片、蜡块保存符合规定
①有标本查对、接收记录并签字
90
1、查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错误扣3分，填写不完整、不规范或诊断不确切扣1分。无主治医师签发报告扣1分
2、冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣1分（查登记、统计、原始资料）
3、超5天报告， 1份1天扣1分
4、查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要求扣1分
8、医疗安全
1、工作无差错，无投诉
5、上级医师复片和科内阅片制
有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。执行有登记。
30
查制度及记录。无制度扣1分，未执行或未记录扣1分。
6、室内质控
（1）标本验收
（2）制片质量
（3）实验用试剂及器械
1、标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。
2、每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。