医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是保障医院服务质量，提高医疗水平的重要举措。
通过定期进行医疗质量控制检查，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗工作的规范化和高效性。
本文将介绍医疗质量控制的基本内容和常用的质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.人员合格性检查医疗机构应定期对医务人员进行资格和技术能力的检查。
这包括医师的执业资格、医技人员的专业技能、护理人员的护理水平等方面的考核。
检查的内容包括资质证书、业绩档案、学术背景、继续教育情况等。
通过检查医务人员的合格性，可以确保医疗操作的安全性和效果的可靠性。
2.设备器械检查医疗机构的医疗设备和器械是医疗质量的重要保证。
定期对医疗设备进行检查，包括设备的运行状态、维护保养情况、使用规范等方面。
同时，要对器械进行定期的消毒、灭菌检查，确保器械洁净无菌，以避免交叉感染的风险。
3.医疗过程检查医疗过程是指医务人员从接诊到治疗完毕的全过程。
通过对医疗过程的检查，可以发现和纠正存在的问题、缺陷和不规范的操作。
医疗过程检查包括病历的书写规范性、医嘱的执行情况、手术室操作规范、药品使用规范等方面的检查。
4.药品合理使用检查药品的合理使用对于患者的治疗效果和安全非常重要。
对医疗机构的药品使用情况进行检查，包括药品的购进渠道、储存条件、发药流程、用药指征等方面。
同时，还要对医务人员的药品知识和处方行为进行检查，以保证药品的正确使用。
二、医疗质控指标1.门急诊等待时间门急诊是患者就医的重要方式，对于患者来说，等待时间的长短直接关系到就医体验和就医效果。
通过监测和控制门急诊的等待时间，可以提高就医效率，减少患者等待时间带来的不满情绪。
2.手术成功率和并发症发生率手术是医疗行为中风险较高的一部分，手术成功率和并发症发生率是评估医疗质量的重要指标。
手术成功率可以体现医技人员的技术水平和手术操作的规范性，而并发症发生率可以反映手术过程中的安全性。
3.药物误用率药物误用是医疗过程中的一个常见问题，可以通过监控药物误用率来评估医疗机构的药物使用水平。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是评估和监测医疗机构和医疗服务质量的重要工具。
通过制定和应用一系列的质量控制指标，可以评估医疗机构的绩效、提高医疗服务的质量、确保患者的安全和满意度。
一、患者安全指标1. 医疗感染率：衡量医疗机构内患者感染的发生率，包括手术切口感染、院内感染等。
2. 不良事件报告率：衡量医疗机构内不良事件的发生率，如手术失误、药物错误等。
3. 医疗事故死亡率：衡量医疗事故导致死亡的发生率，包括手术事故、药物过敏等。
4. 输血反应率：衡量输血过程中发生不良反应的发生率，如输血相关的感染、输血不合并等。
二、医疗服务质量指标1. 门急诊等候时间：衡量患者在医疗机构门急诊就诊时的等候时间，包括挂号、候诊等环节。
2. 住院平均住院日：衡量患者在医疗机构住院期间的平均住院天数，反映医疗机构的住院管理水平。
3. 门急诊复诊率：衡量患者在出院后再次就诊的比例，反映医疗机构的诊疗效果和患者满意度。
4. 病死率：衡量医疗机构内患者死亡的发生率，包括各种疾病的病死率。
5. 并发症发生率：衡量医疗机构内患者并发症的发生率，如手术并发症、药物不良反应等。
三、医疗机构管理指标1. 医疗设施设备完备度：衡量医疗机构内医疗设施和设备的完备程度，包括手术室、检验室、放射科等设施的数量和质量。
2. 医疗人员培训水平：衡量医疗机构内医疗人员的专业培训水平，包括医生、护士等医疗人员的学历和职称情况。
3. 医疗质量管理体系：衡量医疗机构内医疗质量管理的完善程度，包括质控委员会的建立、质量管理制度的实施等。
4. 医疗纠纷处理及满意度调查：衡量医疗机构内医疗纠纷处理的及时性和满意度，包括患者对医疗机构服务的满意度调查。
以上是医疗质量控制指标的一些常见内容，医疗机构可以根据自身情况和需求进行选择和应用。
通过监测和评估这些指标，医疗机构可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更好的医疗保障。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是医疗机构中非常重要的一部分，其目的是确保医疗服务的安全性、有效性和高质量。
医疗质量控制的核心就是要对医疗过程、医疗结果、医疗设备及医疗人员进行全面的检查和监控，以提高医疗质量和服务水平。
在本文中，我们将重点介绍医疗质量控制的检查内容及质控指标。
一、医疗质量控制的检查内容1.医疗过程检查医疗过程检查是对医疗机构内的诊疗过程进行全面监控的一种方式。
该项检查内容包括医生的诊断决策过程、治疗方案的选择、手术操作的规范性、医疗操作的操作规范，以及医疗记录的完整性等。
通过对医疗过程的检查，可以发现问题并及时纠正，以确保医疗过程的规范性和安全性。
2.医疗结果检查医疗结果检查是对医疗服务的效果进行评估的一项检查内容。
医疗结果的检查需要对疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等指标进行分析和评估。
通过对医疗结果的检查，可以了解医疗服务的质量是否满足预期目标，以及是否需要进行改进。
3.医疗设备检查医疗设备是医疗机构中的基础设施，对于患者的诊疗结果和治疗效果具有重要影响。
医疗设备的检查需要对设备的性能、安全性、规范性、维护保养情况等进行全面检查。
通过对医疗设备的检查，可以及时发现设备故障或问题，并采取相应的措施进行修复和改进。
4.医疗人员检查医疗人员是医疗质量的重要组成部分，其专业水平和素质直接影响着医疗服务的质量和效果。
医疗人员的检查需要对其资质、培训情况、工作态度、职业道德等进行评估。
通过对医疗人员的检查，可以发现问题并及时进行培训或处置，以提高医疗人员的素质和能力。
二、医疗质量控制的质控指标1.安全性指标安全性是医疗质量控制的核心要素之一，其指标包括医疗过程中的意外事件发生率、手术并发症发生率、药品过敏反应发生率等。
通过监控和评估这些指标，可以了解医疗机构的安全性水平，并采取相应的改进措施。
2.效果性指标效果性是评价医疗质量的重要指标之一，其主要包括患者的生存率、疾病治愈率、康复情况以及患者满意度等。
医疗质量管理控制指标
医疗质量管理控制指标医疗质量管理控制指标是衡量医疗质量和服务水平的重要工具，它可以帮助医疗机构评估和改进医疗质量，提高患者满意度，确保医疗安全。
下面将详细介绍医疗质量管理控制指标的定义、分类和常见指标。
一、医疗质量管理控制指标的定义医疗质量管理控制指标是衡量医疗质量和服务水平的定量指标，它可以客观地反映医疗机构的绩效和质量水平。
通过收集、分析和比较这些指标，可以发现问题，制定改进措施，提高医疗质量和服务水平。
二、医疗质量管理控制指标的分类医疗质量管理控制指标可以根据不同的维度进行分类，常见的分类包括以下几种：1.结构指标：结构指标主要评估医疗机构的设施、设备和人员配置等方面的情况。
例如，床位数、手术室设备、医护人员的数量和专业背景等。
2.过程指标：过程指标主要评估医疗机构提供医疗服务的具体过程和操作是否符合规范和标准。
例如，手术前后的洗手程序、药物使用的规范等。
3.结果指标：结果指标主要评估医疗机构提供医疗服务的效果和结果。
例如，手术成功率、术后并发症发生率等。
4.患者满意度指标：患者满意度指标主要评估患者对医疗服务的满意程度。
例如，患者对医生和护士的态度、医院环境的评价等。
三、常见的医疗质量管理控制指标根据医疗质量管理的要求和实际情况，常见的医疗质量管理控制指标包括以下几个方面：1.手术安全指标：包括手术前后的洗手程序是否规范、手术器械是否符合要求、手术室的洁净程度等。
2.药物管理指标：包括药物的存储、配药、使用和监测等方面的指标。
例如，药物的标识是否清晰、药物的存储温度是否符合要求等。
3.感染控制指标：包括医院感染率、手卫生的执行率、医院环境的清洁程度等。
例如，手术室的消毒程序是否规范、医护人员是否按照规定的程序进行手卫生等。
4.病历管理指标：包括病历的书写规范性、病历的完整性和准确性等。
例如，病历是否包括患者的基本信息、病史、体检结果等。
5.医疗事故报告指标：包括医疗事故的报告率、报告及时性和报告的准确性等。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
质控指标(医务科)
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）一、评审细则中所涉及指标1.平均住院日≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
医疗质量控制内容
医疗质量控制内容1. 引言医疗质量控制是指为了提高医疗服务的质量和安全性，通过监测、评估和改进医疗过程和结果的一系列措施和方法。
本文将详细介绍医疗质量控制的内容，包括质量评估、质量指标、质量控制措施等。
2. 质量评估质量评估是医疗质量控制的重要环节之一。
通过对医疗过程和结果进行评估，可以及时发现问题和改进措施。
质量评估可以采用多种方法，包括医疗记录审核、医疗事件报告、不良事件报告等。
评估的内容包括医疗服务的安全性、有效性、及时性、人性化等方面。
3. 质量指标质量指标是衡量医疗质量的重要依据。
根据不同的医疗服务类型和领域，可以制定相应的质量指标。
例如，在手术领域，可以采用手术并发症发生率、手术成功率等指标来评估手术质量。
在药物治疗领域，可以采用用药合理性、不良反应发生率等指标来评估药物治疗质量。
质量指标需要具备可操作性、可衡量性和可比较性。
4. 质量控制措施为了提高医疗质量，需要采取一系列的质量控制措施。
首先，医疗机构应建立完善的质量管理体系，包括制定质量管理制度、明确质量管理责任等。
其次，医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和质量意识。
此外，医疗机构还可以采用临床路径管理、医疗协作等方式来提高医疗质量。
5. 数据分析与改进医疗质量控制需要对收集到的数据进行分析和评估，及时发现问题和改进措施。
通过数据分析，可以发现医疗过程中存在的问题和不足之处，为改进提供依据。
医疗机构可以采用统计学方法、质量管理工具等进行数据分析，制定相应的改进措施，并进行跟踪评估。
6. 结论医疗质量控制是提高医疗服务质量的重要手段。
通过质量评估、质量指标、质量控制措施等，可以提高医疗服务的安全性、有效性和人性化程度。
医疗机构应建立完善的质量管理体系，加强医务人员的培训和教育，进行数据分析和改进，不断提升医疗质量水平。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标在现代医疗体系中，质量控制是保证医疗服务质量的重要手段之一。
医疗质量控制检查内容与质控指标的设定，对于提高医疗机构的服务质量和保障患者的安全至关重要。
本文将依次介绍医疗质量控制的基本概念、检查内容以及质控指标的设定。
一、医疗质量控制的基本概念医疗质量控制是指通过对医疗实践过程和结果的监测和评估，采取相应的措施来提高医疗质量和卫生安全水平的活动。
其核心目标是在确保诊疗过程科学规范的前提下，提高医疗机构的整体水平，推动医疗技术的创新和升级，最终实现患者满意度的提升。
二、医疗质量控制的检查内容1. 技术与操作规范：医疗质量控制检查内容包括医疗技术的规范与操作的规范。
医疗技术规范包括对诊断、治疗等技术流程的合理性、准确性和可靠性进行评估，确保医务人员能够熟练操作并根据患者的具体情况选择适当的技术方案。
操作规范包括各项操作要求、操作步骤、操作流程等的规范。
2. 设备与设施：医疗质量控制检查内容还包括对医疗设备与设施的检查。
在现代医疗中，各种高科技医疗设备的应用已成为医疗技术发展的重要组成部分，通过对医疗设备及其使用环境的检查，可以确保设备的合理使用、有效配置和安全运行。
3. 医疗纪录与信息管理：医疗质量控制检查内容还要包括对医疗纪录与信息管理的评估。
医疗纪录是医疗过程中对患者情况记录的重要依据，而信息管理则是保障纪录的安全性、可靠性和完整性的关键。
通过对医疗纪录的检查，可以评估医疗机构的信息管理水平，规范纪录的书写和使用，提高医疗质量。
4. 安全管理与感染控制：医疗质量控制检查内容还包括医疗机构的安全管理与感染控制措施的评估。
安全管理是保障医疗过程中患者和医务人员安全的重要手段，通过对安全管理制度、培训和指导的检查，可以提高医疗机构的应急处理能力和安全意识。
感染控制则是在医疗环境中，控制和预防感染的重要工作。
三、质控指标的设定质控指标是衡量医疗质量的重要依据，通过合理的质控指标设定，可以监测医疗机构的服务质量并进行评估。
医院各科质量控制指标
医院各科质量控制指标医院各科的质量控制指标旨在提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的健康。
以下是医院各科常见的质量控制指标：1.外科科室：-手术感染率：手术切口感染是外科手术的常见并发症之一，对手术室的卫生及手术操作技术提出要求，如手术准备、术中抗生素使用等。
-术后并发症率：关注手术后患者的并发症发生情况，包括出血、血栓、肺炎等，并采取相应措施预防和控制。
2.内科科室：-病死率：评估内科疾病的治疗效果，反映医疗质量，还需关注转诊率、再入院率，评估是否存在过早出院、治疗不到位等问题。
-门急诊与住院患者的平均住院日：观察患者住院天数的长短，评估患者的疾病转归情况、医疗服务的效率与质量。
3.儿科科室：-母婴手术成功率：评估对新生儿手术的治疗效果，包括手术并发症发生率、术后康复等。
-重症监护病房（ICU）患者转入与转出率：评估ICU病房的占用率及病人流动情况，确保ICU病房的科学管理及合理使用。
4.妇产科科室：-新生儿窒息率：评估新生儿窒息发生情况，要求医生和护士在产后及时进行新生儿抢救、护理。
-出生在院患儿死亡率：评估妇产科医疗服务的质量和效益，关注死亡原因、死亡率及风险因素的分析。
5.康复科室：-患者康复率：评估对患者的康复治疗效果，包括患者的生活自理能力、活动能力等。
-康复师的满意度：评估康复专业人员对工作的满意程度，反映康复科室的工作环境、管理水平等。
6.检验科室：-检验结果的准确性：评估检验科室的仪器设备质量、试剂品质和技术人员的操作技能。
-检验重复率：使用质控品对检验结果的重复性进行评估，检验结果的重复率越低，说明检验质量越好。
7.放射科室：-放射剂量控制：评估医学影像的放射剂量，确保患者接受安全和有效的影像学检查。
-影像诊断准确率：评估医生的影像学诊断能力，准确指导患者的治疗方案。
8.药剂科室：-药品错误发生率：评估药房工作的准确性和规范性，避免药品错误使用或配药错误的发生。
-药品合理使用率：评估医生开药的合理性，减少滥用和过度使用药物的风险。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标前言医疗质量控制是确保医疗服务的质量和安全的重要手段。
而医疗质量控制的基础是严格的质量控制检查。
本文以此为主题，重点介绍医疗质量控制检查的内容和质控指标。
医疗质量控制检查内容医疗质量控制检查是通过检查医疗机构的工作流程和服务内容，发现问题并及时纠正，从而确保医疗服务的质量和安全。
具体的医疗质量控制检查内容包括以下几个方面：1. 患者信息管理患者信息是医疗服务的重要组成部分，医疗机构应确保患者信息的保密和准确。
因此，医疗质量控制检查应包括以下方面：•患者基本信息登记是否规范；•患者隐私是否得到严格的保护；•患者信息登记是否准确无误。
2. 医疗服务流程质量控制医疗服务流程是决定医疗服务质量的重要因素。
在医疗服务过程中，医疗机构应确保医疗服务流程规范化、专业化和标准化。
因此，医疗质量控制检查应包括以下方面：•医疗服务流程是否严格按照规范操作；•医疗服务过程中患者的生命安全是否受到保障；•医疗服务过程中医疗技术人员是否严格按照标准操作。
3. 管理流程质量控制医疗机构的管理流程也是医疗服务质量的重要因素之一。
医疗机构应建立完善的管理流程并进行严格的质量控制。
因此，医疗质量控制检查应包括以下方面：•医疗机构管理流程是否规范和标准化；•医疗机构管理流程和服务流程的衔接是否紧密；•医疗机构管理流程的质量是否得到有效控制。
4. 设施设备的质量控制医疗机构的设施设备是医疗服务的重要基础设施。
因此，医疗质量控制检查应也包括对医疗设施设备的质量控制。
具体包括以下方面：•医疗设施设备是否按规定定期进行维护和保养；•医疗设施设备的质量是否合格；•医疗设施设备对服务质量是否产生影响。
质控指标除了医疗质量控制检查的内容，质量控制的核心还包括质控指标。
医疗机构应设置一系列的质控指标来监测和评估医疗服务过程中的各项环节，从而达到质量控制的目的。
具体的质控指标包括以下几个方面：1. 技术指标技术指标是反映医疗服务技术水平的关键指标之一。
医疗质量控制检查记录
医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是保障医疗服务质量和安全的重要措施之一，通过定期检查和评估医疗机构的运作情况，发现问题并采取相应措施来提升医疗质量。
本文旨在记录医疗质量控制检查的过程和结果，以便于对医疗机构的运营进行监督和改进。
二、检查目的本次医疗质量控制检查的目的是评估医疗机构的服务质量和安全性，确保医疗机构的运作符合相关法律法规和标准要求，提供安全有效的医疗服务。
三、检查内容及方法1. 检查内容：(1) 人员合格性：检查医疗机构的医生、护士等人员的资质证书和培训情况，确保其具备相应的专业知识和技能。
(2) 设备设施：检查医疗机构的医疗设备和设施的完好性和安全性，确保其能够正常运作并满足医疗需求。
(3) 医疗过程：检查医疗机构的医疗流程和操作规范，确保医疗过程符合标准要求，减少医疗事故的发生。
(4) 医疗记录：检查医疗机构的病历、检查报告等医疗记录的完整性和准确性，确保医疗信息的可追溯性和真实性。
(5) 患者满意度：通过患者问卷调查等方式，评估患者对医疗机构服务的满意度和意见反馈。
2. 检查方法：(1) 现场检查：医疗质量控制人员对医疗机构进行实地检查，查看设备设施、医疗过程和医疗记录等情况。
(2) 文件审核：医疗质量控制人员对医疗机构的相关文件进行审核，包括人员资质证书、培训记录、医疗流程和操作规范等。
(3) 问卷调查：医疗质量控制人员通过发放问卷或者电话调查的方式，采集患者对医疗机构服务的评价和建议。
四、检查结果1. 人员合格性：(1) 医生资质：医疗机构的医生资质证书齐全，均具备相应的执业资格和专业知识。
(2) 护士培训：医疗机构的护士人员定期接受培训，提升专业技能和服务意识。
2. 设备设施：(1) 医疗设备：医疗机构的医疗设备运行正常，定期维护和检修，确保其安全可靠。
(2) 设施安全：医疗机构的建造、消防设施等符合相关标准，保障患者和医务人员的安全。
3. 医疗过程：(1) 医疗流程：医疗机构的医疗流程规范，操作规程明确，减少医疗事故的发生。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是指在医疗服务过程中，通过一系列的检查和评估，对医疗服务质量进行控制和改进的过程。
其目的是确保医疗服务既符合患者的需求和期望，又能够满足医学理论的要求。
医疗质量控制的检查内容和质控指标可以根据不同的医疗机构和服务类型进行调整和补充，但一般包括以下几个方面：1.医疗设施和设备：医疗机构需要确保设施和设备的安全和有效性，如手术室的洁净度、管道的维护情况、医疗器械的质量等。
医疗设施和设备的质控指标主要包括设备的维修和保养情况、设备的性能和安全性的评估。
2.医疗人员的专业水平：医疗机构需要确保医疗人员的专业水平符合要求，包括医生、护士、技术人员等。
医疗人员的质控指标主要包括医疗人员的资质和执业证书的合法性和有效期、继续教育情况、职业道德的遵守等。
3.医疗流程和操作规范：医疗机构需要制定和执行一套科学、规范和合理的医疗流程和操作规范，确保医疗过程的质量和安全。
医疗流程和操作规范的质控指标主要包括医疗过程的标准化程度、规范操作的执行情况、手术操作的安全性等。
4.医疗服务效果和患者满意度：医疗机构需要进行对患者的服务效果评估和患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价和需求，及时改进医疗服务质量。
医疗服务效果和患者满意度的质控指标主要包括患者的治疗效果和康复情况、患者满意度的评估指标等。
另外，医疗质量控制还可以根据不同的疾病和诊疗过程制定相应的检查内容和质控指标。
例如，对于手术治疗，可以关注术前准备、手术操作、手术并发症的发生情况等；对于药物治疗，可以关注用药指征、用药剂量和频次、药物不良反应等。
在医疗质量控制中，质控指标需要具备一定的特征，包括具体性、可衡量性、合理性和可操作性。
具体性指指标的描述应该具体明确，便于操作人员理解和实施；可衡量性指指标可以通过定量或定性的方式来进行测量和评估；合理性指指标应该具有一定的科学性和可信度；可操作性指指标的测量和评估应该具有可操作性，便于操作人员实施。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是评估和监测医疗服务质量的重要工具，它可以帮助医疗机构提供更安全、高效和优质的医疗服务。
本文将详细介绍医疗质量控制指标的定义、分类、应用和评估方法。
一、定义医疗质量控制指标是衡量医疗服务质量的定量或定性指标，它可以客观地反映医疗机构的绩效水平和患者满意度。
医疗质量控制指标通常包括结构指标、过程指标和结果指标。
1. 结构指标：衡量医疗机构的设施、设备、人员和管理等方面的条件和能力，如医院床位数、手术室设备、医生和护士的资质等。
2. 过程指标：衡量医疗机构提供医疗服务的过程和操作，如手术前后的洗手消毒、药物使用规范等。
3. 结果指标：衡量医疗机构提供医疗服务的结果和效果，如手术成功率、病人康复情况等。
二、分类根据医疗质量控制指标的性质和应用领域，可以将其分为以下几类：1. 安全指标：用于评估医疗服务的安全性，如手术并发症发生率、药物过敏反应发生率等。
2. 效率指标：用于评估医疗服务的效率和资源利用情况，如门诊等待时间、住院平均住院日数等。
3. 有效性指标：用于评估医疗服务的治疗效果和疗效，如手术成功率、疾病复发率等。
4. 及时性指标：用于评估医疗服务的及时性和响应速度，如急诊科就诊时间、手术等待时间等。
5. 患者满意度指标：用于评估患者对医疗服务的满意程度，如问卷调查、投诉率等。
三、应用医疗质量控制指标在医疗机构的管理和决策中发挥着重要作用。
它可以帮助医疗机构制定质量管理目标，评估和改进医疗服务质量，提高医疗机构的绩效水平和竞争力。
1. 决策支持：医疗质量控制指标可以为医疗机构的管理层提供决策支持，帮助他们制定合理的质量管理策略和措施。
2. 质量评估：医疗质量控制指标可以用于评估医疗机构的质量水平和绩效，发现问题和改进空间，并与其他医疗机构进行比较。
3. 绩效考核：医疗质量控制指标可以作为医疗机构的绩效考核指标，用于评估医疗机构的绩效和奖惩制度。
4. 患者选择：医疗质量控制指标可以作为患者选择医疗机构的参考依据，帮助他们做出明智的医疗选择。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗机构是人们就医治疗的重要场所，医疗质量的好坏直接关系到人们的生命安全和健康。
为了保障医疗质量，医疗机构需要进行定期的质量控制检查，并根据一定的质控指标进行评估。
本文将介绍医疗质量控制检查的内容及质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.环境卫生检查：医疗机构的环境卫生是直接关系到患者健康的重要因素。
环境卫生检查内容包括诊疗区域的清洁、通风、消毒及废物处理等方面。
2.医疗设备检查：医疗设备是医疗机构诊治患者的核心工具，必须保证设备的正常运转和安全性。
医疗设备检查内容包括设备的维护保养、定期检测和校准等。
3.医务人员资质检查：医务人员是医疗机构的主要执业者，其资质的合格与否直接关系到医疗服务的质量。
医务人员资质检查内容包括执业资格证书的有效性、专业技能的持续培训等。
4.医疗过程检查：医疗过程是医疗机构的核心环节，需要保证医疗过程的规范和安全。
医疗过程检查内容包括诊疗操作规范、用药合理性、手术安全等。
5.患者服务检查：患者是医疗机构的服务对象，应该得到周到的服务和关怀。
患者服务检查内容包括医患沟通是否顺畅、患者权益得到保障等方面。
二、医疗质控指标1.医疗质量管理指标：对医疗机构的各项管理工作进行评估，如医疗事故率、患者满意度等。
2.医疗过程指标：评估医疗过程的规范性和质量，如手术操作标准化率、门诊处方质量等。
3.医疗结果指标：评估医疗机构的治疗效果和预后情况，如病死率、康复率等。
4.医患关系指标：评估患者对医疗机构服务的满意程度和信任度，如投诉率、纠纷处理效率等。
5.医疗安全指标：评估医疗机构的安全措施和突发事件处理能力，如感染控制率、突发事件处理及时性等。
综上所述，医疗质量控制检查内容及质控指标是医疗机构保障医疗质量的重要手段，只有通过定期检查和评估，不断提升医疗服务的质量，才能更好地满足患者的健康需求，建立起良好的医疗信誉。
希望医疗机构能够认真遵守相关规定，切实提高医疗质量管理水平，全面保障患者的权益与生命安全。
医疗质量控制内容
医疗质量控制内容引言概述：医疗质量控制是指通过各种手段和方法，对医疗过程中的各个环节进行监测和评估，以确保医疗服务的安全、有效和高质量。
医疗质量控制是现代医疗体系中不可或者缺的一环，对于提高医疗服务质量、保障患者安全至关重要。
本文将从五个大点来详细阐述医疗质量控制的内容。
正文内容：1. 医疗质量评估1.1 临床指标评估：通过采集病例数据，分析临床指标的达标情况，如手术成功率、感染率等，以评估医疗服务的质量。
1.2 患者满意度评估：通过患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价，包括医生态度、护理质量等，以改进服务质量。
1.3 医疗纠纷评估：对医疗纠纷进行调查和评估，分析纠纷发生的原因和责任，以减少医疗事故的发生。
2. 医疗过程管理2.1 临床路径管理：制定临床路径，明确医疗过程中各个环节的时间节点和质量要求，以提高医疗服务的效率和一致性。
2.2 医疗协作管理：通过医疗协作平台，实现医生、护士、药师等多个医疗团队成员之间的信息共享和协作，提高医疗服务的协同性。
2.3 医疗安全管理：建立医疗安全管理制度，包括病案质控、药品管理、手卫生等，以确保医疗服务的安全性。
3. 医疗质量培训与教育3.1 医疗技术培训：定期组织医疗人员进行专业技术培训，提高医疗人员的专业水平和技术能力。
3.2 医疗质量培训：组织医疗人员进行医疗质量管理培训，提高医疗人员对医疗质量控制的认识和能力。
3.3 患者教育：开展患者教育活动，提高患者对医疗服务的理解和配合度，促进医患沟通和合作。
4. 医疗质量数据分析4.1 数据采集与整理：建立医疗质量数据采集和整理系统，采集医疗服务相关数据，包括病历、手术记录等。
4.2 数据分析与挖掘：对采集到的数据进行分析和挖掘，发现医疗服务中存在的问题和改进的空间。
4.3 数据报告与反馈：根据数据分析结果，生成数据报告，并及时反馈给相关医疗人员，以促进医疗质量的改进。
5. 医疗质量监测与改进5.1 医疗质量监测：建立医疗质量监测系统，对医疗服务过程进行监测，及时发现问题和风险，以保障医疗质量。
(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------4.5.6.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）------------.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------.23、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------.1；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
----.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------.3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。
--------.1；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---.46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况------.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
医疗质量控制目标
医疗质量控制目标1.医疗质量标准1.1基础医疗工作质量指标1.1.1甲级病案率≥90%、无丙级病历1.1.2门诊病历书写合格率≥90%1.1.3处方合格率≥95%1.1.4医嘱合格率≥95%；1.1.5检查报告单合格率≥95%；1.1.6技术操作合格率≥95%；1.1.7每百张床位不良事件年报告率≥20件；1.1.8医务人员三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院内感染漏报率≤10%；1.1.10院内感染率≤10%；1.1.11洗手正确率≥95%；1.1.12传染病报告率100%；1.1.13传染病报告及时率100%；1.1.14灭菌合格率100%；1.1.15主要责任医疗事故发生次数0；1.1.16病人满意度≥90%；1.2门急诊医疗工作质量指标1.2.1门急诊三日确诊率≥95%；1.2.2门诊患者满意度≥90%；1.2.3门诊预约率≥20%门诊量；1.2.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%；1.2.5留观病历甲级率≥90%；1.2.6急诊留观时间≤72小时；1.3住院医疗工作质量指标1.3.1入院诊断与出院诊断符合率≥95%；1.3.2手术前后诊断符合率≥95%；1.3.3临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；1.3.4单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平；1.3.5危重病人急诊抢救成功率≥80%；1.3.6I类切口甲级愈合率≥97%；1.3.7I类切口手术预防性抗菌药物使用比例≤30%；1.3.8I类切口手术切口感染率≤0.5%；1.3.9手术安全核查执行率100%；1.3.10手术离体组织病理送检率100%；1.3.11单病种死亡率低于同级别医院的平均值；1.3.12住院产妇死亡率≤0.02%；1.3.13活产新生儿死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌药物使用率≤60%；1.3.16病原学标本送检率≥80%；1.3.17标本合格率≥95%；1.3.18抗菌药物合理使用率≥90%；1.3.19输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100%；1.3.20自体输血率≥35%；1.3.21介入治疗适应症符合率100%；1.3.22介入术后随访率≥90%；1.3.23血管造影严重并发症＜0.5%；1.3.24介入诊疗技术相关死亡率＜0.5%；1.3.25院内急会诊到位时间≤10分钟；1.3.26住院三日确诊率≥90%；1.3.27择期手术术前平均住院日≤3天；1.3.28病床周转次数≥19次/年；1.3.29临床路径入径率≥50%；1.3.30临床路径入径完成率≥70%；1.3.31单病种质量控制符合率≥70%；2.护理质量标准2.1优质护理服务病房覆盖率≥50%；2.2年护理计划目标达标率≥90%；2.3新护士岗前培训率100%；2.4护士、护师参加规范化培训≥95%；2.5护师及以上人员参加继续教育≥95%；2.6护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率≥20%；2.7护理人员“三基”考核合格率≥95%；2.8护理文件书写合格率≥85%；2.9护患纠纷年发生次数≤5次，查处率100%；2.10基础护理合格率≥90%；2.11危重患者护理合格率≥90%；2.12专科技能培训率100%；2.13病人对护理工作满意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15医疗器械消毒灭菌合格率100%；2.16临床医护人员对手术、供应室工作满意度≥90%；2.17病房护理人员与实际床位比≥1：0.4；2.18ICU床护比≥1：2.5；2.19手术室手术间与护理人员比≥1：3；3.医技质量标准3.1优质服务，患者、医师、护理人员满意率≥90%；3.2常规X线片检查阳性率≥50%；3.3CT检查阳性率≥60%；3.4MRI检查阳性率≥60%；3.5常规X线优级片率≥40%，废片率＜3%；3.6DR优级片率＞90%，废片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI优级片率＞95%，废片率＜0.5%；3.8门急诊血、尿、便常规检验报告时间≤30分钟；急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）≤2小时；一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；心电图报告时间≤30分钟；超声报告时间≤30分钟；影像常规检查项目报告时间≤30分钟；3.9影像科各类设备单机开机率≥95%；3.10影像诊断与术后诊断符合率≥90%；3.11成分输血≥85%；3.12急诊检验项目报告时间＜2小时；3.13临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）3.15免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；3.16细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；3.17参加细菌质控（成绩合格）；3.18冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%；3.19常规切片优良率≥95%；3.20术中快速病理诊断准确率≥95%；3.21常规病理诊断报告准确率≥95%；3.22药品质量合格率100%；3.23投药出门差错率≤1/10000；3.25危急值报告率100%。
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备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》
第一节基础及环节医疗质量（公共部分）
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、
整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药
物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量
管理标准与措施4.2.1
3、完善的医疗质量管理制度13 项目核心制度（其中疑难病
例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2 ；、有完善的各专业临床技术操作
规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
4.2.2
5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4 （针对科室）
6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全
信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处
理）---- 3.6.1 二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 4.5.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改
进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3, 、随访制度落实情况。
4.5.6 ；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况4.6.1
2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
4.6.2
3、术前知情同意 4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）
5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6
6、离体组织
4.6.4
必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、
反馈、整改和控制体系。
4.6.8
第二节医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等4.2.7
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合 并症
4.4.4
三、医院对全部科室的质控指标 ：4.5.7 （ 具体计算方法见第七章 ） A: 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、 非预 期手术例数等 ；
B ：患者安全类指标（HQM 需细化到科室）;
4.4.6.1 ，第 38 页， +第七章；
D:合理用药监测指标（HQM 需细化到科室）；
E:医院感染控制质量监测指标（HQM 需细化到科室）
四、手术科室质控指标： 4.6.8 （ 具体计算方法见第七章 ）
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例 数；
手术后并发症例数； 手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，我科
督促整改）
4）围术期预防性抗菌药的使用 （手术预防用抗菌药？药剂科提供， 我科督促整改）。
5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标： （除单病种外，其他为每季度、每年统计 分析）（全院总指标）
一）住院患者医疗质量与安全监测指标
C ：单病种质量监测定期分析持续改进。
检查方法
1)
1、住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉4、手术并发症与患者安全指标
二）单病种质控指标（）
（三）ICU监测指标
六、其他专科性指标：
1、急诊科4.8.6
2、精神科4.14.6
3、血液净化（肾内）4.22.7
4、介入（DSA室相关科室皆查）4.21.6
5、中医科4.11.4
第三节质控相关专项检查与他科协作
、医疗技术管理准入审核、年度单项检查。
主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节医疗质量控制职能部门
医务处或质控处）资料（公共部分）
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部
考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其
余还需做好以下工作。
、医疗质量管理与持续改进
1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续
改进，有记录。
4.1.1 ；、有医疗质量管理和持续改进实
施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施4.2.1 3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，
体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一
切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能
部门和当事科室责任） 3.6.1 ；、有全员质量与安全教育和培训
4.2.6
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库 4.2.7
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求 4.3.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作 4.3.1 （新技术伦理审核没做？）
3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中 6 条内容4.3.2
4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录 4.3.2
5、二、三类技术审批文件4.3.2
6、医疗技术管理档案资料完整：
A各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档——4321
B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项
目、新技术、新项目的全程监管资料4.3.2
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告 4.3.2 8、废止的医疗技术目录4.3.2 9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术
即检查方法中的6 条内容4.3.2.1 10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理
11、新技术医疗风险处置与损害处置预案 4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理 4.3.2.1 13、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
4.3.3.1 14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理
程序4.3.3.2 15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案
4.3.3.2 16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管
理与随访评价4.3.3.2 17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2 18、根据监管评价。
实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术
4.3.3.2 19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技
术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1 20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2
三、临床路径与单病种管理
1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.1
2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录 4.4.2.1
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培
训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1 4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1 5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1
6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中
存在的问题与缺陷，
7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行
总结分析，提出改进措施
8、每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施 4.4.4.1
9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总
结分析影响病种实施临床路径的因素, 不断完善和改进路径标准。
4.4.
5.1 10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。
4.4.
6.2
四、住院诊疗管理与持续改进
1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训 4.5.1.1
2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。
4.5.2.3
五、手术治疗管理与持续改进
1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 4.6.1.2
3、重
大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急
诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6。