医疗质控表及检查标准

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。

(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。

1.1。

32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。

2.1。

23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。

2.2.1;4。

2。

24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。

2.2。

35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。

4。

3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。

1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。

5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。

23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。

2，4。

5.3。

14、随访制度落实情况。

——-—————4。

5.6.1；4。

5。

6。

25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。

46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施------------ 4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度 ------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗） ---- 4.2.2.1 ；4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生） ----------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项） ----- 4.2.4.3 （针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）-------- 3.6.1 ；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估 ------- 4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 --------- 4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------ 4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

------- 4.5.6.1 ；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》 -------------- 4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

医疗质量控制检查内容及质控指标

医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是医疗机构中非常重要的一部分，其目的是确保医疗服务的安全性、有效性和高质量。

医疗质量控制的核心就是要对医疗过程、医疗结果、医疗设备及医疗人员进行全面的检查和监控，以提高医疗质量和服务水平。

在本文中，我们将重点介绍医疗质量控制的检查内容及质控指标。

一、医疗质量控制的检查内容1.医疗过程检查医疗过程检查是对医疗机构内的诊疗过程进行全面监控的一种方式。

该项检查内容包括医生的诊断决策过程、治疗方案的选择、手术操作的规范性、医疗操作的操作规范，以及医疗记录的完整性等。

通过对医疗过程的检查，可以发现问题并及时纠正，以确保医疗过程的规范性和安全性。

2.医疗结果检查医疗结果检查是对医疗服务的效果进行评估的一项检查内容。

医疗结果的检查需要对疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等指标进行分析和评估。

通过对医疗结果的检查，可以了解医疗服务的质量是否满足预期目标，以及是否需要进行改进。

3.医疗设备检查医疗设备是医疗机构中的基础设施，对于患者的诊疗结果和治疗效果具有重要影响。

医疗设备的检查需要对设备的性能、安全性、规范性、维护保养情况等进行全面检查。

通过对医疗设备的检查，可以及时发现设备故障或问题，并采取相应的措施进行修复和改进。

4.医疗人员检查医疗人员是医疗质量的重要组成部分，其专业水平和素质直接影响着医疗服务的质量和效果。

医疗人员的检查需要对其资质、培训情况、工作态度、职业道德等进行评估。

通过对医疗人员的检查，可以发现问题并及时进行培训或处置，以提高医疗人员的素质和能力。

二、医疗质量控制的质控指标1.安全性指标安全性是医疗质量控制的核心要素之一，其指标包括医疗过程中的意外事件发生率、手术并发症发生率、药品过敏反应发生率等。

通过监控和评估这些指标，可以了解医疗机构的安全性水平，并采取相应的改进措施。

2.效果性指标效果性是评价医疗质量的重要指标之一，其主要包括患者的生存率、疾病治愈率、康复情况以及患者满意度等。

医疗质控表及检查标准(完整资料).doc

9、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
工作纪律、医德医风：
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录等无记录扣2分/项/例，无执业医师签字或不及时扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
4、处方、病历书写合格率>95%，病历及时归档率100%
处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣30分，病历上交不及时扣5分
5、急诊急救
出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救记录扣3分/例，记录不全扣2分/例
6、各项指标
治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。

(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。

1.1。

32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。

2.1。

23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。

2.2.1;4。

2。

24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。

2.2。

35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。

4。

3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。

1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。

5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。

23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。

2，4。

5.3。

14、随访制度落实情况。

——-—————4。

5.6.1；4。

5。

6。

25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。

46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。

医疗质控检查评价标准

医疗质控检查评价标准医疗质控是指医疗机构为提高医疗质量，保障患者安全，规范医疗行为，提高医疗服务水平而进行的一系列管理活动。

医疗质控检查评价标准是医疗质控工作的重要组成部分，它对医疗机构的质量管理水平进行全面评价，为医疗机构提供改进和提升的方向。

本文将从医疗质控检查评价标准的相关内容进行详细介绍。

首先，医疗质控检查评价标准应包括医疗机构的基本信息、医疗质量管理制度和流程、医疗质量管理人员、医疗质量管理档案、医疗质量管理活动、医疗质量管理结果等内容。

其中，医疗机构的基本信息包括机构名称、机构类型、机构等级、机构规模等；医疗质量管理制度和流程包括医疗质量管理的组织架构、职责分工、工作程序、文件记录等；医疗质量管理人员包括质控委员会、医疗质量管理部门、医疗质量管理人员的组成及职责等；医疗质量管理档案包括医疗质量管理制度、规章制度、质控活动记录、质控结果分析报告等；医疗质量管理活动包括医疗质量管理的具体措施和活动；医疗质量管理结果包括医疗质量管理的评价结果、改进措施及效果等。

其次，医疗质控检查评价标准的制定应符合国家相关法律法规和政策要求，同时结合医疗机构的实际情况和特点，具有可操作性和指导性。

医疗质控检查评价标准应综合考虑医疗机构的管理水平、技术水平、服务水平等多方面因素，既要求医疗机构具备一定的管理水平和技术水平，又要求医疗机构能够提供优质的医疗服务，满足患者的需求。

再次，医疗质控检查评价标准的执行应由医疗质控管理部门或专业机构进行，评价过程应客观、公正、科学。

评价人员应具备专业的医疗质控知识和技能，对医疗机构的质量管理工作进行全面、深入的了解和评价，发现问题、提出建议，并对医疗机构的改进和提升提供指导和支持。

最后，医疗质控检查评价标准的结果应及时反馈给医疗机构，医疗机构应对评价结果进行认真分析和总结，制定改进措施并落实到位。

同时，医疗质控管理部门或专业机构应对医疗机构的改进和提升进行跟踪和监督，确保改进措施的有效性和持续性。

医疗质量质控记录

医疗质量质控记录医疗质量质控是指对医疗机构内各项医疗活动进行评估、监督和管理，旨在提高医疗工作的质量和效果。

医疗质量质控记录是对医疗质量质控工作的记录和总结，可以有助于评估医疗工作的效果和发现问题，从而提出改进措施。

以下是一份医疗质量质控记录的示例，供参考：日期：20XX年XX月XX日一、质控项目：手术感染率1.目标标准：手术感染率不超过2%2.监控方法：-对所有手术患者进行感染追踪，包括术后出现感染的标志和症状。

-对术后感染的发生原因进行统计分析，包括手术室环境、手术器械的洁净度和操作规范等因素。

-定期分析感染率数据，制定针对性的预防措施和培训计划。

二、数据统计及分析：1.本周期内，共进行XXX项手术，其中发生手术感染的患者XX例，手术感染率为X%。

2.按手术类型统计：-骨科手术：感染率X%-妇产科手术：感染率X%-泌尿外科手术：感染率X%-...三、问题分析：1.通过原因分析，发现手术感染率较高的原因主要包括：-手术室环境清洁度不达标，存在空气污染的风险。

-部分手术器械清洁不彻底，存在细菌残留。

-医护人员对手术器械操作流程和规范认识不足。

四、改进措施：1.对手术室环境进行彻底清洁，并增加空气净化设备以降低感染风险。

2.加强器械清洁流程的培训和管理，并增加定期检查和测试。

3.对医护人员进行手术操作规范的培训和考核。

4.定期开展感染预防知识培训，营造良好的医疗卫生氛围。

五、改进效果评估：1.下一个周期进行同样的手术感染率监测，以评估改进措施的有效性。

2.对改进效果进行数据统计和对比分析，并与目标标准进行比较。

六、总结与建议：1.医疗质量质控需要始终与实践相结合，通过数据分析和问题发现来持续改进医疗工作质量。

2.建立科学严谨的质控体系，并定期进行数据分析和改进措施的评估。

3.将医疗质量质控纳入医疗机构的管理体系，并加强对医护人员的培训和宣传，提高其质量意识和责任感。

4.加强与相关科研机构的合作，引入新技术和方法，提升医疗工作的水平和效果。

医疗质控表及检查标准

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。
5、门诊处方、病历书写合格率>95%
未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张,门诊病历不合格扣2分/份
6、各种检查单书写合格率>98%
发现一张不合格扣1分
6、药品效期预警
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分
7、其他内容
三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
7、门诊日志登记率100%
每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2分,科室累计
8、疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例
9、医院感染管理
皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分
10、其他内容

医疗质控检查表

申请医师符合资质
3
申请医师签字及日期时间
2
会
诊
方
会诊意见内容详实，诊治要点清晰
5
按时会诊
3
会诊医师资质符合要求
2
患者知情同意检查表（25分）
分值
得分
评语
授权委托书项目填写完整，授权人签字清晰
10
知情同意书由患者本人或授权委托人签字
5
知情同意书项目填写完整，无漏项
5
知情同意书谈话医师及时签字
5
实得总分（总分85）：检查者签名：检查日期：
3
记录每级医师具体意见
3
有主持人总结意见
2
项目填写完整（术者及记录医师签字）
1
手术风险评估执行情况（10分）
分值
得分
评语
手术医师对手术切口清洁程度、手术持续时间进行评估，并签字
2
手术医师姓名：
麻醉医师对麻醉分级进行评估，并签字
2
麻醉医师姓名：
急诊手术由巡回护士记医师计算手术风险分级
4
手术记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
项目填写完整
2
详细记录手术经过
3
术者签字
5
术后病程记录情况检查（10分）
分值
得分
评语
术后及时书写术后首次病程记录
2
术后连续3天每天至少记录1次
6
术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录
2
会诊制度执行情况（10分）
分值
得分
评语
申
请
方
病情摘要详实
2
会诊目的明确
3
手术科室医疗质量控制考核检查表（质控医师版）

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施-------------------------- 4.2.1.23、完善的医疗质量管理制度------ 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-- 4.2.2.1 ； 4.2.2.24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

4.2.2.35、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）--------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）---- 4.2.4.3 （针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）--------- 3.6.1 ；3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估------- 4.5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------- 4.5.2.23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核----------- 4.5.3.2,4.5.3.14、随访制度落实情况。

------ 4.5.6.1 ；4.5.6.25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.46、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。

查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》----- 4.5.7.5三、手术医疗质量管理1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.12、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

医疗质控标准

医疗质控标准医疗质量管理及其指标一、指导思想逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力进步工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。

二、目标：1、进步医疗质量、保障医疗安全、保证和巩固基础医疗、护理质量、进步医疗服务的安全性和有效性。

2 、改进服务流程、改善就诊环境、方便病人。

3、进步服务意识、改善服务态度、增进医患沟通、转变服务作风、注重诚信服务、构建***医患关系，为人民提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

4、加强财务管理、依法规范经济活动、核算和分配办法，进步经济管理水平，控制医疗本钱、降低医疗用度。

5 、严格医药用度管理，杜尽不公道收费。

6、大力宏扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好的医德医风建设，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。

三、建立、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术控制规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

负责制定、修改医技质量管理赏罚办法，落实赏罚制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术控制规章。

对科室的.医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监视考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监视考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

医疗质控表及检查标准

门诊医疗质量考核月报表（科）捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
住院医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
护理质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科）
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间：____年__月__日
考核人：捡查时间：____年__月__日
1/ 1。

医疗质控表及检查标准

门诊医疗质量考核月报表(科)
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间:年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
考核人:捡查时间:年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科)
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间:年月日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间：年月日
考核人:捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人:捡查时间:年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间:年月日考核人:捡查时间：年月日。

院级医疗质控检查表

4
有持续改进措施
2
科室医疗质量与安全持续性改进记录（20分）
分值
得分
扣分原因
质控小组每月进行质控检查与考评，针对科室“医疗工作督导问题反馈书”进行讨论分析
5
质控小组每季度对《医疗质量与安全监测分析报告》中相关质量与安全指标进行汇总分析
5
质控小组每季度对《季度医疗质量督导检查总结》中相关督导问题进行汇总分析
2
记录及时（死亡后1周内完成死亡讨论）
2
讨论应有三级医师发言，记录每级医师具体意见
2
有主持人总结意见
2
记录医师签字
2
交接班制度执行情况（15分）
分值
得分
扣分原因
病情描述清楚，处置记录全面
5
交接班记录完成及时
5
值班医师和接班医师“双签字”
5
值班制度执行情况（15分）
分值
得分
扣分原因
一线值班医师在岗
5
一线值班医师符合资质
5
对检查中发现的问题有整改措施
5
实得总分（总分80）：检查者签名：检查日期：
5
二线值班医师在岗（24小时电话畅通）
5
医疗安全（不良）事件上报（10分）
10
科室出现1例未主动上报的I、II不良事件，则扣除10分/例（I级警告事件和II级不良后果事件为强制上报事件）
10
八类重点患者监控，如发现未上报每例扣2分
2
建立不良事件记录本，不良事件记录于报告表
4
有全科讨论记录，分析发生原因
院级医疗质量控制检查表
科室：检查月份：
疑难病例讨论制度执行情况（10分）
分值
得分
扣分原因

医疗质控标准

一、核心制度:35分1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。

2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。

病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。

（可以倒扣)3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。

(可以倒扣）4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。

5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。

6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。

7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣１分;如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣２分；处方正规,药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。