整理医疗质量检查表_

医疗质量检查表

整理表

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职业工种:

申请级别: 受理机构: 填报日期:

协庄矿医院

各科室在质控中的责任划分

一、质控科

（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；

（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下：

1、临床科室医疗流程质量

2、医技科流程质量

3，住院病历终末质量

4、门(急)诊病历质量

5、门(急)诊处方质量

6、门(急)诊合理用药

7、临床科室合理用药

8、月份评估报告

（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：

二、党办、院办公室

1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。

2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、医务科

负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、《基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。

2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；

3、各临床科室三级医师结构的合理安排；

4、落实《基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房制度、交接班制度、输血管理制度等。

5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。

6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。

7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

8、严格医疗证明管理。

9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。

10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。

11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。

12、组织并协调各科室业务院长查房的实施。

13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。

14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

三、护理部

负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：

1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；

2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：

①对护理流程质量评估并处罚通报。

②对护理终末质量评估并处罚通报。

③对各临床科室护理进行评分、排名。

3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年至少4次)。

4、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。

5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。

6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

四、医院感染管理科（护理部）

按《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。具体评估内容如下

1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时。

2、每月进行环境卫生、消毒效果监测。

3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。

4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施。

5、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。

6、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。

五、后勤总务科

1、设备配置与医院功能要求相适应。

2、有与重点专科相适应的设备。

3、后勤设备配套。

4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。

5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。

6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。

7、每月对科室的用水、用电、非医疗安全生产等问题进行检查，对查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。

六、病案室

1、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改建议，对不按规定整改的住院病历，统计各项缺陷于下个月8日前上报质控科；

2、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及质控科。

七、财务科

l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价误差>1.0元，对责任人每张处方罚款5元；此外，对少收费者，按损失款的3倍给予罚款；

2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的3倍罚款，落实到责任人或科室；

3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)；

4、每月对各科室的收费、记账等情况进行检查。

5、每月将上述3项查到的缺陷、扣分情况及整改措施整理后，在下个月8日前报质控科。