中医科病历书写模板
中医科病历书写模板
入 院 记 录：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族类似疾病及遗传病病史。
望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板
小儿反复咳嗽中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患儿女，10岁【主诉】反复咳嗽11个月。
【现病史】1个月前，患儿咳嗽，喘促胸闷，咳痰，痰黄而黏，无热，舌红，舌苔白厚，脉浮数，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。
患儿于11个月前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，查肺炎支原体阳性（1 : 80）,诊断为支原体肺炎，先后予仙力素、氟康嘤、大蒜素、红霉素、复达欣、泰能等治疗, 病情有所好转出院。
患儿自就诊治疗以来一直有咳嗽、气促入住当地医院。
出院后仍有咳嗽、气促，活动后喘息再次人住当地医院。
住院期间，双肺可闻及中小水泡音及哮鸣音，胸部高分辨CT检查，显示呈〃马赛克〃分布的低灌注区域, 有气体滞留，小支气管壁增厚及扩张，以右侧为著，考虑小儿闭塞性细支气管炎（BO）可能性大,进行CT引导下行右上胸部病变部位肺穿刺活检,病理检查镜下见肺泡结构正常，未见肉芽组织充填，除外闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，诊断为BO o纤维支气管镜局部灌洗治疗出院后，口服糖皮质激素。
【辅助检直】住院期间3次痰培养分别为卡他球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌生长。
肺功能检查为混合性通气功能障碍。
纤维支气管镜检查为：（1）慢性支气管内膜炎；（2）左主支气管变窄（考虑漏斗胸所致X胸部CT检查，示〃双肺斑片状阴影，闭塞性细支气管炎〃。
【中医诊断】邪郁于肺，肺失肃降，日久灼肺伤阴。
【治法治则】法当清热宣肺、养阴祛痰，佐以益气。
【方药】选用拿苗大枣泻肺汤化裁炒拿苗7.5g ,大枣、桑白皮、炒杏仁各10g ,芦根15g ,桔梗、前胡各10g ,黄苓7.5g ,丹参、茯苓各15g ,红花、甘草各7.5g ,生龙骨、牡蛎各30g ,焦术10g ,意故仁15g o 3剂水煎分3次服。
同时口服本院自制之化痰散，川贝粉末以助化痰止咳。
外敷方：本院自制敷胸散（大黄、白芥子、生姜等）外敷于双侧肺部以促进水泡音的吸收，每日1次。
二诊2024-01-04，患儿已无咳嗽，舌淡红，苔白，脉数，双肺呼吸音粗。
中医病历模板
中医病历模板患者姓名：性别：年龄：职业：主诉，（患者主诉的症状、不适或疾病名称）。
现病史，（患者当前病情的发展过程、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、体育锻炼等）。
家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。
体格检查，（患者的身体各系统的检查结果）。
辅助检查，（患者的各种辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等）。
中医辨证分型，（根据中医理论对患者的症状进行辨证分型）。
中医治疗原则，（根据辨证分型结果确定的治疗原则）。
中医治疗方案，（包括药物治疗、针灸治疗、推拿按摩等治疗方案）。
注意事项，（患者在治疗期间需要特别注意的事项）。
随访计划，（确定患者的随访时间和随访内容）。
患者姓名，李小明性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕、失眠。
现病史，患者于一周前开始出现头痛、头晕症状，伴有失眠，经常感到精力不济，影响工作和生活。
曾自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
既往史，患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史。
个人史，患者饮食习惯不规律，经常熬夜备课，平时较少参加体育锻炼。
家族史，患者母亲有高血压病史，其他家族成员无重大疾病史。
体格检查，患者血压正常，头部无外伤、畸形，神经系统检查未见异常。
辅助检查，头部MRI检查显示无异常。
中医辨证分型，肝阳上亢，气血不足。
中医治疗原则，清肝疏肝，益气养血。
中医治疗方案，患者采用中药疏肝益气汤治疗，同时配合针灸调理。
注意事项，患者需避免熬夜，保持规律的作息时间，合理饮食，适当参加体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察症状变化，调整治疗方案。
以上是中医病历模板的示例，根据患者的具体情况，可进行相应调整和填写。
希望能够为医生们提供一份规范、全面的中医病历模板，方便临床记录和治疗。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
中医科治疗病历书写范文模板
过敏体质湿疹中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，38岁。
【主诉】右手食指、双耳出现透明水疱1周。
【现病史】患者就诊前1周无明显诱因右手食指、双耳出现数个芝麻大小透明水疱，瘙痒剧烈，抓破后流水，四肢有少量散在红色丘疹；复因感寒后皮疹明显加重，颈面部、躯干、四肢等多处出现红色片状丘疹，瘙痒明显，在某院诊断为湿疹、自发性过敏性皮炎，口服开瑞坦、强的松治疗无效，遂来谷教授处就诊。
刻下症见：患者右侧面部呈局限性片状暗红色，浮肿明显，双耳暗红、肿胀脱皮伴瘙痒；颈部、右手背、腕关节、左侧上臂均分布有密集粟粒样红色丘疹，基底部弥漫潮红,与正常皮肤界限清楚,患处有灼热感,瘙痒剧烈，搔抓后成片状浸淫，渗液不甚明显，双下肢内侧亦有少量散在红色粟粒样丘疹。
寐差，饮食、二便尚可，月经、带下正常，平素恶热喜凉，舌质红，边尖尤甚，苔中部略黄腻，脉数小滑。
【过敏史】患者乃过敏体质，其母有反复尊麻疹病史。
否认服用抗生素及异物接触史。
湿疹、自发过敏性皮炎中医诊断痒疹中医辨证风邪袭表，营血内热，兼有湿滞【治法治则】清热凉血、疏风止痒，佐以祛湿大生地30g ,羚羊粉0.3g （冲），赤白芍各IOg ,丹皮IOg ,浮萍IOg , 土茯苓30g JIIMlOg,黄苓IOg ,黄连IOg ,牛野子IOg ,杏仁IOg ,荆芥6g ,薄荷6g （后下），车前子IOg o7剂。
水煎服，每日2服。
针灸选穴：印堂、四白、曲池、外关、合谷、天枢、血海、阴陵泉、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、八风、八邪，对颈部、下肢面积较大的片状皮疹区进行围刺。
操作：局部常规消毒后,选用0.3mm*40mm毫针快速刺入穴位,得气后采用平补平泻手法，每隔IOmin行针1次,以捻转手法为主，留针30min ,配合大椎与双侧耳尖放血交替使用。
二诊2024年10月19日：针刺治疗1次后，症状改善不明显，诊见右前臂、左上臂浸淫面扩大，双下肢皮肤大片弥漫红色粟粒样丘疹，突起不明显，有轻度糜烂渗液，患者瘙痒较重，夜不能寐，舌脉同前。
中医针灸病历写作范文30份
中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。
现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。
辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。
针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。
治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。
病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。
现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。
就寝环境没有变化，没有心理压力。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。
辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。
针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。
治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。
总结：以上是30例中医针灸病例的概述。
根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。
针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈XX 性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00 问诊主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。
刻下症：此次患者丁4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。
现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈。
辅助检查：血常规：RBC4.5< 1012/L WBC2.98 X 1010/L辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脂痈肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2 、胃波疡治法：疏肝和胃，理气止痈处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。
医师：杨x x复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脂部灼痈减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脂部触痈不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痈，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
中医科病历书写模板
入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医内科副高病历书写范文
中医内科副高病历书写范文一、一般情况。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
职业：公司职员。
婚姻状况：已婚。
住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
反复胃脘部疼痛3年，加重1周。
三、现病史。
患者3年前开始，就时不时地觉得胃脘部隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的。
那时候疼得还不算厉害，就没太当回事儿。
有时候吃点东西，或者休息休息，疼痛就能稍微缓解一下。
可是这3年当中呢，这胃脘痛就像个调皮的小鬼，时不时就出来捣乱。
发作的频率也越来越高了，疼痛的程度有时候也加重了些。
这不，最近1周不知道咋的了，这胃啊，就像是被人狠狠地拧了一把似的，疼得比以前都厉害。
吃了东西也不怎么管用了，而且还老是觉得肚子胀胀的，就像里面充满了气，随时都可能像气球一样“嘭”地爆炸。
食欲也明显下降了，以前能吃两大碗饭，现在半碗都费劲。
还总感觉恶心，有时候能吐出一些清水样的东西，没有酸臭味。
睡眠也不好了，晚上老是因为胃脘痛醒个一两回，醒了就很难再睡着，整个人啊，都被这个胃折腾得没精神了，就像霜打的茄子一样。
这期间也没吃什么特别的东西，没有暴饮暴食，也没着凉啥的，这胃就突然闹起脾气来了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，自己吃点感冒药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术。
他平时工作比较忙，经常加班，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付一口，或者干脆不吃了。
而且应酬也比较多，喝酒是常事，一周至少得喝个两三回，每次都能喝个半斤八两的白酒。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过疫区居住或旅游的经历。
吸烟史有10多年了，每天大概能抽半包烟。
刚刚也说了，喝酒比较多。
平时喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，觉得吃起来特别过瘾。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，身体还不错，就是父亲偶尔也会有点胃脘不适，但没他这么严重。
中医门诊病历__范例
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
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入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。
今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
既往史：患脑梗塞3年。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分 2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
主治医师：首次病程记录2011-12-28 13：24xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。
病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。
偶尔感头顶部胀痛。
近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。
无喷射性呕吐。
无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。
3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
拟诊讨论：1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。
现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
舌淡红，苔白腻，脉滑。
根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。
本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。
2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。
本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。
故应警惕。
3、西医诊断依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。
以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。
2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。
患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。
查体：左侧鼻唇沟变浅。
可进一步行头颅CT平扫予以明确4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。
5、初步诊断：中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗计划：1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。
2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。
医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。
入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。
入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。
肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。
入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。
查体：Bp：130／80mmHg。
请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。
出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。
2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。
最后诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。
西医：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
手术名称：治疗结果：临床治愈。
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