麻醉药品相关表格

麻醉药品、第一类精神药品盘点表

药品名称规格单位生产厂家批号台账数量计算机帐

数量

实物数量备注

盘点分析结论：应包括帐物是否相符，如不符，说明原因；有无近效期药品，如有近效期药品，说明处理方法，其他特殊说明的情况。

签字（双人）：

麻醉药品、第一类精神药品报损表

药品名称剂型规格生产厂家

数量

（片/支/贴）金额

不合格原因

（过期、破损、污染）总计金额：

处理方法：专管人：部门负责人：年月日批示意见：药学部负责人：年月日批示意见：财务科负责人：年月日处理结果：专管人：部门负责人：年月日

麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药房版）

日期数量批号原因库存

数量

交药人科室收药人复核人备注

注：调剂部门专管药师将回收的药品填写汇总台账连同药品交至库房，与库房专管药师核对相关项目双方确认签字。入专柜并标识单独存放。

麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药品采购部门）

年

部门批号回收数量结存数上交人接收人备注月日

注：药库专管药师汇总回收的药品填写销毁申请一式两份。

麻醉药品、精神药品销毁申请表（一式两份）

医疗机构名称（加盖公章）：南部县中医医院

药品名称生产厂家单位规格批号数量盐酸氯胺酮注射液福建古田药业有限公司支2ml：10mg 1505242 112 盐酸曲马多注射液多多药业支2ml：100mg 16022111 147 地西泮注射液国药集团蓉生制药支2ml：10mg 1604322 96 苯巴比妥片广州邦民制药厂有限公司片30mg 14120101 2100 盐酸曲马多片多多药业片50mg 15082511 89 申请原因：药品过期失效

经办人签字：

药学部门负责人签字：

年月日

回执

今收到医院递交的麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表，卫生行政主管部门于日内派专人到场监督销毁。

签收人签名：年月日

麻醉药品、精神药品销毁登记表（一式两份）

医疗机构名称：销毁地点：年月日药品名称生产厂家单位规格批号数量

销毁原因

销毁原因片剂（浸泡）注射剂（砸毁）贴剂（剪碎）

销毁人 1. 2.

药学部门负责人保卫部门监督人卫生行政部门监督人

销毁日期：医疗机构盖章

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿/废贴销毁记录表

销毁时间药品名称规格销毁数量销毁方式销毁人复核人

砸碎 剪碎 水浸□

砸碎 剪碎 水浸□

砸碎 剪碎 水浸□

砸碎 剪碎 水浸□

砸碎 剪碎 水浸□

砸碎 剪碎 水浸□

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