住院大病历
医学大病历模板范文
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病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2 额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有 Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：。
大病历模板.
大病历模板.
老年痴呆症患者的住院病历模板
一、主要诊断
（一）主诊： XX岁老年痴呆症患者
（二）诊断依据：以临床表现、神经学检查以及心理健康调查结果为主，确诊为老年痴呆症。
二、病史
（一）现病史：XX年XX月XX日由家属带到本院住院检查，报告病情是老年痴呆，伴有发育性精神发育迟缓症状，有记忆障碍、语言障碍、自理能力衰退等症状，体检：血压130/80mmHg，体重50.5kg，体温37.4℃，生命体征正常，全身检查无病理改变。
（二）既往病史：无。
三、检查
（一）实验室：血液常规、尿常规等检查均正常。
（二）影像学：头部CT扫描，脑室轻度变窄，其余正常。
四、诊断
XX岁老年痴呆症患者。
五、治疗
（一）服用利诺森片2片/日，氯烷西泮片1片/日，安定片4片/日，维生素B群2粒/日；
（二）半身浴，每天一次，水温37°C，持续20分钟；
（三）心理治疗，每周2-3次；
（四）营养支持，患者出现营养不良的情况，及时提供补充营养；
（五）细心护理，倡导患者多做有益的运动，疏解抑郁情绪，给予关爱和关照。
六、预后
不利。
住院大病历和入院记录的区别 -回复
住院大病历和入院记录的区别 -回复
住院大病历和入院记录是医院中两种不同的医疗文件，它们之间的区别如下：
1. 内容不同：住院大病历是患者在住院期间的全面病情记录，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、进展等详细信息。
而入院记录是患者入院时医生对患者病情的初步评估和记录，包括主诉、病史、既往史、体格检查结果和初步诊断等信息。
2. 时间点不同：住院大病历是在患者住院期间逐步记录的，记录病情的变化和治疗经过。
而入院记录是患者入院时医生对患者病情的初步评估和记录，即第一次接触患者时的病情情况。
3. 用途不同：住院大病历主要用于记录和追踪患者在住院期间的病情变化和治疗情况，为医生提供参考和决策依据。
而入院记录主要用于对患者入院时的病情进行信息记录和初步诊断，为后续治疗提供基础。
综上所述，住院大病历和入院记录虽然都是医疗文件，但它们在内容、时间点和用途上有一定的区别。
儿科住院大病历
儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示：窦性心律，心率155次/分。
心超示：肺动脉高压，右室肥大。
血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。
经抢救后，患儿病情稳定。
治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。
患儿经抢救，治疗后，病情好转。
出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。
但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
住院大病历
住院病历姓名:李** 出生地:江西省南昌市性别：女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2021年08月19日 15:08 婚姻:已婚记录时间:2021年08月19日 16:51 职业:家庭妇女病历陈述者:本人主诉：劳累后心悸、气促7年，双下肢水肿4天。
现病史：患者自诉7年前开始于劳累或登楼时即出现心悸、气短,休息后可减轻。
曾在某医院行胸部X线检查发现“心脏扩大”,但因不影响做家务,故未继续诊治。
5年前来因天气寒冷经常受凉后出现咳嗽,休息时亦感心悸、气促,夜间喜高枕卧位,曾因发热在某第一医院,经注射“青霉素”(药量不详)、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗,症状消失。
近2年来自觉腹部逐渐膨大，但无下肢水肿,未重视。
1月前因劳累和受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰中带血,伴心悸、气促，不能平卧。
就诊于当地卫生所,经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”,上述症状未见明显好转。
近4天来双下肢出现水肿,伴腹胀,病程中从未用过“洋地黄”治疗。
今为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收住院。
发病以来精神不佳,睡眠、食欲减退,尿量减少色深,大便正常，体重无明显下降。
既往史：自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,服“奎宁”1周后症状消失。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、糖尿病等其他慢性病史,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统;无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
大病历模板
成都军区总医院入院病历{第 1次住院}姓名 **** 科别血液科疾病床号 8 住院号 ***** ID号 *****姓名： **** 单位：无性别：男职业：学生年龄： 15岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。
于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。
于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。
于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。
查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。
为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10 ?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。
现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。
患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。
大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。
体重未见明显改变。
为进一步检查而入院治疗。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种在当地接种。
系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。
循环系统：无发绀、全身水肿史。
有心悸、气短、高血压史。
消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。
大病历模板-住院病历3页
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
尊敬的医生您好：
我是XXX，是XXX医院病房住院的病人，我的住院号是XXX，现在情况如下：
我于年月日入院，本人性别为XX，年龄XX。
根据诊断，我患有XX疾病，病情严重。
检查结果如下：血常规检查显示白细胞数量下降，红细胞计数增加；心电图检查表明心搏
失常；肝功能检查结果提示肝脏功能下降；病毒学检测结果显示为不阳性。
本人此次住院的出院治疗方案如下：主要是通过药物疗法进行治疗，药物治疗有：抗
生素、补血类药物、抗病毒药物、抗凝药物、减轻胸口痛药物以及心脑血管药物。
每天1-
2次，每次1片，详细剂量另外解释。
此外，仿佛推荐病人吃以下食物：
蔬菜：胡萝卜、番茄、萝卜等
水果：苹果、橙子、香蕉等
粮食：米饭、小米饭、燕麦等
其他：鱼、蛋白质、牛奶等
外科治疗和康复措施：病人可以做一些小动作，比如游泳、体操、散步等，以减轻病情，增强机体愈合和抵抗力；在病房就诊和回家时，要注意洗手、讲卫生，以避免交叉感染。
最后，我必须提醒病人要严格按照规定服药，按时就医，按医嘱吃饭，适当锻炼身体，不可以过度劳累，要多注意休息，保持心情愉快，希望能早日康复！
此致
敬礼
病人XXX。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
住院大病历书写范文
住院大病历书写范文住院大病历。
姓名，张三性别，男年龄，35岁住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛1个月入院日期，2022年3月1日。
现病史，患者1个月前出现右侧腹痛，疼痛呈持续性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
未就诊，仅口服药物缓解。
近1周来疼痛加重，伴有发热，就诊于我院急诊科。
入院查体，T 38.5℃，BP 130/80mmHg，HR 90次/分，右侧下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
实验室检查，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞增多，CRP升高。
腹部CT示，右侧阑尾区见明显炎症改变，诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
入院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
治疗经过，患者入院后立即予以抗感染治疗，静脉输液纠正脱水，禁食，抗炎，止痛，护肝，护胃等综合治疗。
患者病情稳定，无并发症，体温逐渐下降，腹痛缓解，恶心呕吐减轻。
患者于3月5日行腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，无明显不适，饮食及排气恢复正常，术后第3天拔除腹腔引流管，术后病理示，急性阑尾炎。
患者于3月8日出院，家属表示满意，患者自述症状明显好转。
出院诊断，急性阑尾炎，急性腹膜炎，急性胆囊炎。
出院医嘱，1. 完成所有抗感染治疗，定期复查血常规及CRP。
2. 避免油腻食物，多饮水，定期复查腹部彩超。
3. 保持心情舒畅，避免过度劳累，避免受凉。
4. 定期复查肝功能、胆囊彩超及胃镜检查，遵医嘱服用护胃药物。
随访计划，患者出院后定期到我院门诊随访，每月复查一次腹部彩超，每季度复查一次肝功能、胆囊彩超及胃镜检查。
以上为患者住院治疗情况，望周知。
大病历住院病历模板范文
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
住院大病历模板
{第次住院}姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄： 1962-10-18 地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。
最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。
无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。
10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。
2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。
患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。
病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
否认明显食物药物过敏史。
否认外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。
婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。
家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。
否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。
体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。
发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
病历是指医生或其他医疗保健专业人员记录患者疾病及治疗情况的书面文档。
它是医疗信息的重要记录和交流工具。
住院病历作为病历的重要组成部分之一，具有详细的细节和记录。
在实际工作中，住院病历的编写是医护人员必备的技能之一。
下面本文将为大家提供一份大病历住院病历模板范文，希望对大家有所帮助。
病历基本信息
姓名：XXX
性别：XXX 年龄：XXX岁
住院号：XXX 床号：XXX
入院时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分出院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分
主要症状和诊断
主要症状
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断
1.XXX
2.XXX
3.XXX
既往史和过敏史
既往史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
过敏史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗过程
检查结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗方案
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗效果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
出院指导
1.XXX
2.XXX
3.XXX
签名
主治医生签名：XXX
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病历的编写要求详实、准确，以免影响诊疗质量。
在实际工作中，医务人员应当做好相关病历记录，每一笔记录都要符合规范和要求，以确保患者得到最好的治疗和照顾。
大病历住院病历模板范文【范本模板】
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉:指促使患者就诊的主要症状（或体征)及其持续时间.现病史：既往史:否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史.内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天,末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常,无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚,步入病房,查体合作.皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
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住院病历姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
联系电话过敏史
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急
来我院就诊。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正
常，精神尚可。
既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。
预防接种史不详；无
手术外伤史；无输血史；
个人史：出生生长于原籍。
二十岁开始吸烟，3包/天。
二十岁开始喝酒，2瓶/餐。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精
神创伤史。
婚姻史：25岁结婚。
婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。
否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光
反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无发绀、无疱疹。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。
扁桃体
不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 4.5
Ⅴ 6
听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部
视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾平
卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
外科检查
外科情况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深
约1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。
辅助检查
暂缺
初步诊断：左手食指中指切割伤。