“四大穿刺术”培训教材

“四大穿刺术”培训教材

（2012.6.24）

骨髓穿刺术

（bone marrow puncture）

骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【适应症】

1、各类血液病的诊断及治疗随访。

2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。

3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。

4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等。

5、协助诊断某些寄生虫疾病。

6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。

7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。

【禁忌症】

1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。

2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。

【器械准备】

骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2%利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚。

【术前准备】

1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。

了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），以确定患者能耐受该项手术。

2、操作前谈话及签署同意书：

向患者和（或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。

4、操作物品的准备。

5、术者及助手准备：

术者及助手常规洗手，戴好帽子。

【操作步骤】

操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程

1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有：

①髂前上棘穿刺点:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，

容易固定，操作方便安全;②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用;④腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。

2、体位

胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3、消毒、检查穿刺包和铺巾

常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。

助手协助打开骨穿包外层。术者戴无菌手套，打开骨穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的通畅性，检查骨穿针套管及针芯对合是否良好。

术者铺盖无菌洞巾。

4、局麻

助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气。持针自穿刺点皮肤进针后做皮下注射，使局部形成一个“皮丘”，随即以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至骨膜，在骨膜上向多个方向注射局麻药做多点麻醉，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。

5、穿刺

将骨髓穿刺针固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于垂直骨面的方向刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5、抽液

拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸时病人可能感到尖锐酸痛，随即可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜（抽吸过多易造成混入外周血，致骨髓液稀释而影响检查结果）。

如需做骨髓细胞表型或细胞遗传学等检查，在留取骨髓涂片标本后，再抽吸1~2ML注入抗凝管中；如需作骨髓培养，抽吸骨髓液3～5ml注入培养液内。

若未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，再行抽吸可获得骨髓液。

助手预先放置一张玻片在操作车的非无菌区，以便术者抽取骨髓液后把骨髓液推注在玻片上，由助手制作骨髓涂片。

6、涂片

将骨髓液滴于载玻片上，由助手迅速制作涂片5～7张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

8、穿刺部位处理

抽吸完毕，插入针芯；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布置于针孔上，并按压1~2分钟（如血小板计数低应延长按压时间），再用纱布将纱布加压固定。

9、取外周血涂片

选取患者其中一个手指指尖的皮肤，助手用酒精消毒一遍，术者用针头轻轻扎破指尖皮肤，挤出第一滴血弃去，再挤2~3滴血由助手制作血涂片2~3张，与骨髓片一起送检查，然后用酒精消毒被取血的手指，消毒棉签压迫片刻至止血。

【术后处理】

1、观察穿刺部位是否有出血，嘱咐患者注意穿刺口护理，穿刺点24小时内不要接触水。2．整理物品，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】

1、术前应做出、凝血常规检查，如有凝血功能障碍者，操作应禁忌或者纠正后再操

作。

2、注射器及穿刺针必需干燥，以免发生溶血。

3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深，

以防穿透内侧骨板而发生意外。

4、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快凝固，致涂片失败。

5、穿刺过程中如感到骨质坚硬，难于进入骨髓腔时，不可强行进针，以免折断穿刺针。

6、多次干抽时应进行骨髓活检。

7、送检骨髓液涂片时，应同时附送2~3张外周血涂片。